К нарушению проведения импульса в сердце приводят следующие факторы:

1. Уменьшение величины потенциалов действия.

2. Замедление распространения образовавшегося импульса к невозбужденным клеткам (например, при переходе волны возбуждения от жизнеспособных волокон Пуркинье к погибшим рабочим кардиомиоцитам при инфаркте миокарда).

3. Нарушение межклеточных электротонических взаимодействий.

4. Увеличение сопротивления осевому току со стороны щелевых контактов в результате увеличения внутриклеточного содержания ионов Ca 2+ (при ишемии миокарда или передозировке сердечных гликозидов).

5. Увеличение выраженности анизотропии миокарда. Анизотропия – свойство ткани сердца по-разному проводить импульс в зависимости от направления его продвижения. Увеличение выраженности анизотропии миокарда наблюдается при разрастании в сердце соединительной ткани, а также нарушениях электрофизиологических свойств клеток проводящей системы сердца и рабочих кардиомиоцитов.

Проявлениями нарушений проводимости являются брадиаритмии или тахиаритмии. Брадиаритмии чаще наблюдаются при различных блокадах сердца. Тахиаритмии являются следствием (1) появления ускоренных выскальзывающих ритмов на фоне замедления работы синусового узла, (2) повторного входа волны возбуждения – re-entry.

Патогенез аритмий, обусловленных re-entry

В физиологических условиях после генерации импульса клетками синусового узла волна возбуждения распространяется по проводящей системе сердца с затухающим декрементом. Однако бывают ситуации, когда волна возбуждения не угасает, а рециркулирует, вызывая возбуждение миокарда. Аритмии, в основе которых лежит рециркуляция возбуждения, вызвана механизмом re-entry – «повторного входа» (англ., рис. 5). Для возникновения re-entry необходимо выполнение следующих условий:

Рис. 5 Схематическое изображение условий, необходимых для возникновения re - entry .

Субстратом для re-entry может быть практически любой участок сердца. Различают два типа re-entry – анатомический и функциональный. Анатомический re-entry образован морфологическими структурами – например, петлей волокон Пуркинье, добавочными проводящими путями и др. Функциональный re-entry встречается гораздо чаще анатомического и образован тканями сердца с различными электрофизиологическими свойствами. Альтернативные пути должны обладать более медленной проводимостью импульса. Однонаправленный блок проведения импульсов наблюдается в том случае, если импульс не может распространяться в одном направлении – например, антеградно, но способен распространяться в другом направлении – ретроградно. Это объясняется тем, что кардиомиоциты, составляющие траекторию циркуляции повторной волны возбуждения, обладают разным эффективным рефрактерным периодом. Импульс, который по какой-либо причине не может распространяться антеградно, идет обходным, ретроградным путем. За это время эффективный рефрактерный период участка с однонаправленным блоком заканчивается, и волна возбуждения вновь попадает к участку миокарда с повышенным автоматизмом или триггерной активностью. Центральная зона блока проведения импульса, вокруг которого циркулирует волна возбуждения, создается анатомическими особенностями ткани, ее функциональными свойствами или сочетает в себе эти признаки.

Установлено, что механизмы повторного входа возбуждения лежат в основе многих нарушений ритма: пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с повторных входом возбуждения в АВ-узле, пароксизмальной тахикардии из АВ-узла, при тахиаритмиях, связанных с активацией врожденных дополнительных путей проведения импульса (например, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта), трепетании и фибрилляции предсердий, узловых ритмах из АВ-соединения, ускоренном идиовентрикулярном ритме и др.

Глава 13. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Глава 13. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Нарушения ритма сердца могут осложнять течение сердечнососудистых, а также других заболеваний. Их лечение определяется целым рядом факторов. У некоторых пациентов с органическими заболеваниями сердца нарушения ритма могут стать причиной смерти. Аритмии способны существенно снижать качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за нарушений гемодинамики, психологического дискомфорта и необходимости постоянного приема антиаритмических препаратов.

Нарушения ритма сердца развиваются в результате врожденных или приобретенных нарушений электрических свойств миокардио-цитов.

13.1. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КЛЕТОК СЕРДЦА

Электрические свойства клеток миокарда иллюстрирует потенциал действия (ПД). Он формируется в результате функционирования ионных каналов, которые активируются в строго определенной временной последовательности и формируют фазы потенциала действия (рис. 13-1).

Представленная на рисунке форма ПД характерна для клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда предсердий и желудочков. Фазы обозначены на рисунке цифрами. Фаза 0 - быстрая деполяризация клеточной мембраны, обусловленная входящим током ионов натрия через специфические натриевые каналы. Под влиянием электрического потенциала они переходят в активное состояние и способны пропускать ионы натрия. Скорость деполяризации сердечной клетки определяется скоростью деполяризации соседней сердечной клетки. Такая последовательная активация обусловливает скорость распространения импульса в миокарде.

Фаза 1 - короткий начальный период реполяризации, вызванный выходящим из клетки током ионов калия.

Фаза 2 - период медленной реполяризации (плато), обусловленный медленным движением ионов кальция внутрь клетки через кальциевые каналы.

к +

Рис. 13-1. Основные ионные токи. Пояснения в тексте

Фаза 3 - период быстрой реполяризации, во время которой ионы калия выходят из клетки. Во время периода реполяризации клетка не может ответить электрическим возбуждением на стимул. Этот феномен известен как рефрактерность, а временной промежуток от окончания фазы деполяризации до окончания фазы реполяриза-ции определяется как рефрактерный период.

Фаза 4 - полная реполяризация или потенциал покоя. Во время этой фазы восстанавливаются исходные ионные концентрации по обе стороны клеточной мембраны. При этом с помощью системы взаимодействующих ионных насосов ионы калия перемещаются обратно внутрь клетки, а ионы натрия и кальция выходят из клетки

В сердце также имеются клетки, способные спонтанно генерировать электрические импульсы, которые активируют клетки проводящей системы и сократительного миокарда предсердий и желудочков. Эти клетки получили название водителей ритма, или пейсмекерных. Их потенциал действия отличается от потенциала действия других клеток миокарда (рис. 13-2). В клетках-водителях ритма СА-узла, в отличие от клеток сократительного миокарда, во время фазы покоя (4) потенциал не остается стабильным. Он постепенно увеличивается до определенного порогового уровня, что вызывает развитие деполяризации. Такое изменение потенциала в фазу покоя, ведущее к появлению спонтанной деполяризации, считают основой способности пейсмекерных клеток

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Рис. 13-2. Потенциал действия клеток водителей ритма. Пояснения в тексте

самостоятельно генерировать электрические импульсы. Скорость диа-столических ионных потоков изменяется под влиянием симпатической и парасимпатической нервной системы, что обеспечивает изменение скорости образования импульсов и частоты ритма

С биофизической точки зрения сердце представляет собой сложный электромеханический насос, который должен снабжать кровью органы и ткани не только в покое, но и в условиях стресса или физической нагрузки. Для более оптимальной работы сердца и синхронизации его различных отделов существует управление с помощью электрической системы, представленной синоатриальным (СА) узлом, проводящими предсердными путями, АВ-узлом, пучком Гиса и волокнами Гиса - Пуркинье. Генерация импульсов в СА-узле обеспечивает последовательную активацию предсердий, затем импульс «задерживается» в атриовентрикулярном узле, что позволяет сократиться предсердиям и обеспечить максимальное заполнение желудочков. Затем импульс распространяется по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Гиса - Пуркинье на сократительный миокард, обеспечивая последовательное сокращение различных отделов и слоев миокарда, показывая оптимальный сердечный выброс.

Аритмии, нарушая нормальное распространение электрического импульса по миокарду, снижают эффективность работы сердца.

13.2. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АРИТМИЙ

Механизмы развития аритмий можно классифицировать следующим образом:

Аритмии, обусловленные патологическим автоматизмом (автоматические аритмии);

Аритмии, обусловленные механизмом повторного входа возбуждения («re-entry» аритмии);

Аритмии, обусловленные появлением следовых деполяризаций (триггерные аритмии).

Аритмии, обусловленные патологическим автоматизмом, возникают в ситуации, когда под влиянием определенных причин (гипоксии, ишемии, высокого симпатического тонуса, электролитного дисбаланса) клетки, не обладающие свойствами водителей ритма - предсердий, проводящей системы или миокарда желудочков, приобретают свойство спонтанно генерировать импульсы. Обычно это связано с появлением в клетках аномальных ионных токов в фазу покоя с возникновением спонтанной диастолической деполяризации, что приводит к генерации импульсов клетками, не обладающими в нормальных условиях свойствами водителей ритма.

Аритмии, обусловленные механизмом re-entry, считают наиболее распространенными. В упрощенном виде механизм re-entry можно представить следующим образом (рис. 13-3).

Рис. 13-3. Развитие аритмии по механизму повторного входа. Пояснения в тексте

Для развития re-entry аритмий необходимы определенные условия.

Наличие двух параллельных путей (А и Б), которые соединяются с помощью проводящей ткани с формированием замкнутого электрического контура.

Эти проводящие пути должны иметь различные электрофизиологические характеристики. Один из этих путей (А) характеризуется

быстрым проведением импульса и более длинным рефрактерным периодом («быстрый»). Второй путь (Б) должен иметь медленную скорость проведения, но короткий рефрактерный период («медленный»).

Наличие преждевременного инициирующего импульса, вступающего в круг циркуляции в строго определенный временной промежуток. Этот временной промежуток определяется различием в длительности рефрактерных периодов быстрого и медленного путей и обозначается как зона тахикардии.

Достаточно высокая скорость циркуляции импульса по кругу, поскольку очередной импульс, генерируемый вышележащим водителем ритма, способен блокировать циркуляцию.

Возможность беспрепятственного распространения циркулирующего импульса за пределы круга для активации остальных отделов сердца.

Этапы развития аритмий по механизму re-entry (обозначены на рис. 13-3 буквами): А - очередной синусовый импульс проводится по пути А и Б с разной скоростью, но фронты возбуждения «сталкиваются» на уровне анастомозов и циркуляции импульса по кругу не происходит, Б - преждевременный импульс вступает в круг циркуляции. Путь А уже провел очередной синусовый импульс и находится в состоянии рефрактерности, что приводит к блокаде проведения преждевременного импульса. Путь Б имеет более короткий рефрактерный период и способен провести преждевременный импульс, В - из-за низкой скорости проведения импульс медленно движется по пути Б и анастомозам, Г - к моменту достижения импульсом пути А этот путь выходит из состояния рефрактерности и проводит импульс в ретроградном направлении, Д - импульс вновь повторно входит в путь Б и циркулирует по кругу, Е - циркулирующий по кругу импульс выходит за пределы круга и активирует остальные отделы сердца, становясь водителем ритма.

Петли, определяющие развитие re-entry аритмий, могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наджелудочковые reentry тахикардии часто связаны с наличием врожденных дополнительных проводящих путей или продольной диссоциацией АВ-узла на два канала с различными электрофизиологическими свойствами. Желудочковые re-entry аритмии обычно развиваются в результате заболеваний, приводящих к поражению миокарда. Петли reentry в желудочках возникают в тех областях, где нормальная ткань

соседствует с участками фиброзной ткани, появившейся после ИМ или кардиомиопатии.

Триггерные аритмии возникают в результате появления в фазу быстрой реполяризации или в ранний период фазы покоя положительно направленных «выступов» потенциала действия, получивших название ранних или поздних следовых деполяризаций (рис. 13-4).

Рис. 13-4. Ранние (1) и поздние (2) следовые деполяризации

В случаях, когда амплитуда следовых деполяризаций достигает определенной пороговой величины, происходит генерация импульсов путем активации натриевых каналов.

Ранние следовые деполяризации отмечаются при врожденных электрических аномалиях, приводящих к удлинению интервала QT, или в результате воздействия препаратов, в том числе и антиаритмических, которые также удлиняют интервал QT при воздействии на миокард катехоламинов, ишемии, при уменьшении концентрации калия в крови.

Поздние следовые деполяризации могут вызывать передозировка сердечными гликозидами, катехоламинами или ишемия.

Клинические проявления и методы диагностики нарушений ритма сердца

Клиническая картина аритмий определяется ЧСС во время эпизода нарушения ритма, его длительностью и состоянием сократительной функции сердца.

Проявления аритмий включают в себя ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, обморочные или предобморочные состояния, симптомы сердечной недостаточности - одышку, хрипы в легких, снижение АД. У некоторых пациентов эпизоды аритмий протекают практически бессимптомно.

Ведущий метод диагностики аритмий - ЭКГ.

Регистрация ЭКГ с поверхности тела осуществляется с помощью системы электродов, которые формируют электрокардиографические отведения. Рисунок ЭКГ в различных отведениях несколько различается, но в норме содержит определенные компоненты, которые отражают последовательную активацию различных отделов сердца.

Начальная часть зубца Р отражает генерацию импульса в синусовом узле.

Зубец Р отражает распространение электрического импульса на предсердия.

Сегмент PQ (PR) отражает прохождение электрического импульса через АВ-узел.

Комплекс QRS отражает распространение электрического возбуждения на желудочки.

Сегмент ST.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков.

Интервал Т - Р - период электрической диастолы. Существенное значение имеет оценка длительности интервала QT,

который измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т.

С помощью ЭКГ в большинстве случаев можно установить локализацию источника аритмии, ЧСС, а в ряде случаев предположить наиболее вероятный механизм развития.

Клинические и ЭКГ-симптомы аритмий представлены в табл. 13-1.

Таблица 13-1. Клинические и ЭКГ-симптомы аритмий

Продолжение табл. 13-1

Окончание табл. 13-1

Для диагностики аритмий можно использовать и другие методы, основанные на регистрации электрической активности сердца. Среди них можно выделить длительное амбулаторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, регистрацию ЭКГ во время тестов с физической нагрузкой, инвазивные внутрисердечные исследования, а также методы, позволяющие вызвать суправентрикулярные или желудочковые тахикардии (программируемая стимуляция предсердий или желудочков).

Классификация аритмий

Классификация наиболее распространенных аритмий по механизму развития и локализации представлена в табл. 13-2.

Таблица 13-2. Классификация наиболее распространенных аритмий по механизму развития и локализации

Основные цели лечения аритмий

При заболеваниях сердца (в основном при органических поражениях: перенесенном ИМ, дилатационной или гипертрофической кардиомио-патии, поражении сердца при АГ) самая частая причина смерти - внезапная коронарная смерть (ВКС). Основная причина ВКС - желудочковые тахикардии, переходящие в ФЖ с последующей остановкой сердца. Главной задачей лечения этой категории пациентов считают снижение риска ВКС и увеличение продолжительности жизни.

Некоторые аритмии (обычно наджелудочковые), особенно у пациентов без органических заболеваний сердца, не представляют угрозы для жизни. В то же время пароксизмы таких аритмий могут требовать госпитализации, ограничивают физическую активность или вызывают симптомы сердечной недостаточности. В этом случае целью лечения аритмии считают улучшение качества жизни больных.

Методы лечения аритмий могут быть как фармакологическими, так и нефармакологическими. Для фармакологического лечения применяют препараты, обладающие способностью изменять электрофизиологические свойства клеток миокарда и влиять на электрофизиологические нарушения, лежащие в основе развития аритмий. Эти препараты объединены в класс антиаритмических препаратов. Кроме того, при лечении аритмий эффективны препараты, влияющие на состояния, которые запускают аритмии, - ишемию миокарда, высокий симпатический тонус, например БАБ. Для лечения аритмий также могут быть эффективны препараты, которые воздействуют на патологические процессы в миокарде, приводящие к развитию аритмий (патологическое ремоделирование миокарда при инфаркте или кардиомиопатиях), - например, БАБ, ИАПФ, БРА, статины.

Для нефармакологического лечения аритмий в основном используют методы радиочастотной аблации компонентов петли re-entry (в основном при суправентрикулярных аритмиях) и имплантацию дефибриллятора-кардиовертера (для лечения желудочковых аритмий).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - портативное устройство, обычно имплантируемое под грудную мышцу. Трансвенозный электрод при этом расположен в правом желудочке. ИКД способен распознавать желудочковые тахикардии и купировать их нанесением шокового импульса. ИКД чаще всего применяют для лечения желудочковых тахикардий и профилактики ВКС.

13.3. КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

К антиаритмическим препаратам (ААП) относят ЛС, изменяющие электрические свойства клеток миокарда. Основной механизм действия ААП - воздействие на ионные токи и каналы, участвующие в формировании потенциала действия. Кроме того, некоторые ААП обладают дополнительной фармакологической активностью, которая может обусловливать дополнительное антиаритмическое действие препарата или развитие НЛР.

Согласно общепринятой классификации, предложенной Vaughan - Williams (1969), выделяют следующие классы ААП.

Класс I. Блокаторы натриевых каналов.

Класс IA. Препараты этого класса блокируют натриевые каналы, что приводит к замедлению скорости деполяризации. Кроме того, эти

ЛС обладают способностью к частичной блокаде калиевых каналов, что приводит к умеренному удлинению реполяризации (рис. 13-5).

Препараты IA класса Препараты Ш класса

Препараты 1С класса Препараты III класса

Рис. 13-5. Влияние антиаритмических препаратов на потенциал действия

Изменения ПД под влиянием препаратов IA класса приводят к замедлению скорости распространения импульса и некоторому увеличению рефрактерного периода. Эти эффекты реализуются как в предсердной, так и в желудочковой ткани, следовательно препараты IA класса имеют потенциальную эффективность как при пред-сердных, так и при желудочковых аритмиях. Эти ЛС представлены хинидином, прокаинамидом и дизопирамидом®.

Класс IB. Препараты этого класса обладают умеренной способностью блокировать натриевые каналы. Такой эффект при нормальной частоте ритма почти не проявляется, но существенно возрастает при высокой ЧСС или в условиях ишемии. Основной электрофизиологический эффект этой группы препаратов связан со способностью уменьшать продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода. Действие препаратов IB класса реализуется преимущественно в миокарде желудочков, из-за чего эти ЛС обычно используют для лечения желудочковых аритмий. Препараты 1В класса представлены лидокаином, мексилетином® и фенотоином.

Класс IC. Препараты этого класса являются активными блокато-рами натриевых каналов, что обеспечивает их выраженное влияние на скорость деполяризации и проведения импульса. Влияние этих препаратов на реполяризацию и рефрактерность незначительно (см.

рис. 13-5). Препараты IC класса оказывают практически одинаковое влияние на предсердную и желудочковую ткани и эффективны как при предсердных, так и при желудочковых аритмиях. Представители этого класса - пропафенон и морацизин.

Класс II. β-Адреноблокаторы. БАБ обладают способностью блокировать действие катехоламинов на скорость спонтанной диастоличе-ской деполяризации водителей ритма СА-узла, что приводит к снижению ЧСС. БАБ замедляют проведение импульса и увеличивают рефрактерный период АВ-узла. БАБ эффективны при аритмиях, возникающих в отделах сердца, находящихся под прямым симпатическим контролем, и наджелудочковых аритмиях. Препараты этого класса также уменьшают частоту генерации импульсов эктопическими водителями ритма. БАБ чаще всего применяют для лечения желудочковых тахикардий. Механизмы эффективности БАБ при ЖТ обусловлены:

Антиишемической активностью (ишемия миокарда - важный пусковой механизм, приводящий к развитию ЖТ);

Торможением базовых патологических процессов, лежащих в основе структурно-функциональной перестройки миокарда у пациентов органическими заболеваниями сердца.

Класс III. Блокаторы калиевых каналов. Основное электрофизиологическое свойство препаратов этого класса - блокада калиевых каналов и замедление калиевого тока, что приводит к увеличению продолжительности реполяризации. Эти ЛС незначительно влияют на скорость деполяризации и проведения импульса, но увеличивают рефрактерные периоды в предсердной и желудочковой ткани. Препараты этого класса эффективны как при суправентрикулярных, так и желудочковых аритмиях. Представители: амиодарон и сота-лол.

Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов. Препараты этой группы (верапамил и дилтиазем) блокируют медленные кальциевые каналы, определяющие скорость деполяризации СА- и АВ-узлов. БМКК подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают их рефрактерность. Эти ЛС особенно эффективны при суправен-трикулярных re-entry аритмиях, когда круг циркуляции импульса включает в себя ткани АВ-узла. Патологические кальциевые токи могут показывать развитие следовых деполяризаций и аритмий, обусловленных триггерным механизмом. Это факт определяет успешное применение БМКК для лечения этих аритмий, в частности триггер-ных желудочковых тахикардий.

13.4. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ АРИТМИЙ

Обычно нарушения автоматизма развиваются при острых состояниях - ишемии миокарда, нарушении электролитного баланса, высоком симпатическом тонусе, нарушении кислотно-основного равновесия. Эффективность ААП при лечении таких аритмий невысока. Основная задача лечения нарушений автоматизма - устранение и коррекция факторов, вызывающих их развитие.

Для эффективного лечения re-entry аритмий необходимо изменить электрофизиологические свойства путей, по которым циркулирует импульс. При этом ААП позволяют воздействовать как на скорость проведения импульса, так и на длительность рефрактерных периодов путей циркуляции импульса.

Изменять скорость проведения импульса способны препараты IA, IC классов, БМКК и БАБ (в тканях АВ-узла), а изменять длительность рефрактерных периодов способны препараты IB (уменьшение продолжительности), а также IA и III класса (увеличение продолжительности).

Механизм влияния ААП на re-entry аритмии представлен на рис. 13-6-13-9.

Рис. 13-6. Механизм купирования re-entry

Механизм действия препаратов, замедляющих скорость деполяризации (IA, IB, IC классов, БМКК и БАБ), связан с выраженным замедлением скорости проведения импульса по «медленному» (Б) и «быстрому» (А) путям. Существенное снижение скорости циркуляции импульса позволяет вступить в круг импульсу из других источников автоматизма (чаще всего из СА-узла), столкновение импульсов прекращает циркуляцию и купирует re-entry аритмию.

а б в

Рис. 13-7. Механизм профилактики re-entry аритмий антиаритмическими препаратами, уменьшающими скорость деполяризации

Снижение скорости проведения импульса в круге re-entry способно предотвратить развитие аритмии: а - внеочередной импульс вступает в круг re-entry. Путь А ранее провел очередной синусовый импульс и находится в состоянии рефрактерности, что приводит к блокаде проведения преждевременного импульса. Путь Б имеет более короткий рефрактерный период и способен провести преждевременный импульс; б - под влиянием ААП импульс медленно движется по анастомозам и вступает в путь А; в - низкая скорость проведения импульса позволяет вступить в круг А очередному синусовому импульсу до того, как циркулирующий импульс вступит в круг Б. Импульсы сталкиваются, что делает невозможным развитие re-entry аритмии.

Рис. 13-8. Механизм купирования re-entry

Механизм действия препаратов, увеличивающих длительность потенциала действия (III и IA классы), связан с их преимущественным влиянием на рефрактерность «быстрого» пути А. Увеличение длительности рефрактерного периода «быстрого» пути А приводит к тому, что циркулирующий по кругу re-entry импульс застает путь А в состоянии рефрактерности и неспособности провести импульс. Это приводит к прекращению циркуляции импульса и купированию аритмии.

в

Рис. 13-9. Механизм профилактики re-entry аритмий антиаритмическими препаратами, удлиняющими продолжительность потенциала действия

Механизм профилактического действия препаратов, удлиняющих продолжительность потенциала действия (IA и III классы), можно объяснить следующим образом. Во-первых, увеличение рефрактерного периода «медленного» пути Б приводит к тому, что длительность рефрактерных периодов «быстрого» (А) и «медленного» (Б) путей становится практически одинаковой. Это приводит к блокаде проведения внеочередного импульса как в быстром, так и в медленном пути, создавая условия, не позволяющие внеочередному импульсу циркулировать по кругу re-entry; (б). Во-вторых, дальнейшее увеличение рефрактерного периода «быстрого» пути (а) может вызвать блокаду ретроградного проведения импульса, что делает невозможным циркуляцию импульса и предотвращает развитие аритмии (в).

Основной момент в лечении триггерных аритмий - устранение факторов, которые приводят к возникновению следовых деполяризаций. К этим факторам относят: препараты, способные удлинять интервал QT (в том числе и антиаритмические), сердечные гли-козиды, а также ситуации, приводящие к выраженной активации симпато-адреналовой системы, в частности интенсивные физические или психоэмоциональные нагрузки.

Кроме того, для лечения триггерных аритмий можно применять БАБ и БМКК. БАБ способны подавлять триггерные аритмии путем

устранения следовых деполяризаций, вызванных катехоламинами. БМКК, замедляя медленные кальциевые токи, могут устранять следовые деполяризации и зависимые от них аритмии.

Основные нежелательные лекарственные реакции, связанные с применением антиаритмических препаратов

Основные НЛР антиаритмических препаратов можно классифицировать следующим образом:

Проаритмические эффекты;

Системные токсические эффекты;

Угнетение функций СА-узла и проведения импульса по проводящей системе сердца (АВ- и внутрижелудочковые блокады);

Угнетение сократимости миокарда.

Проаритмические эффекты ААП имеют большое клиническое значение. Аритмии, вызываемые ААП, могут приводить к ВКС. Развитие проаритмий после приема ААП напрямую связано с их способностью влиять на ионные токи и изменять скорость проведения импульса и /или длительность рефрактерного периода.

Механизмы развития проаритмий, вызванных ААП, включают в себя:

Активацию кругов циркуляции импульса и создание условий для развития новых re-entry аритмий;

Развитие следовых деполяризаций и триггерных аритмий. Способность ААП устранять или предупреждать re-entry аритмии

связана с изменением скорости проведения импульса и /или продолжительности рефрактерного периода в отдельных компонентах петли циркуляции импульса. Назначение препаратов, изменяющих скорость проведения импульса и /или продолжительность рефрактерного периода, может менять электрофизиологические свойства путей циркуляции таким образом, что ранее неактивный круг приобретает патологические свойства, что приводит к появлению «новой» re-entry аритмии. Чаще всего появление re-entry аритмий вызывают препараты IA и ГС классов. Проаритмическая тахикардия может иметь меньшую частоту, чем исходная аритмия. Эпизоды проаритмической re-entry тахикардии могут приводить к ФЖ и ВКС.

Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия (IA и III классов), могут вызывать развитие ранних следовых деполяризаций и триггерных желудочковых аритмий. Эти аритмии проявляются как повторяющиеся эпизоды полиморфной ЖТ.

Обычно они протекают бессимптомно, но могут вызывать обмороки

или ВКС.

Большинство ААП подавляют активность синусового узла, вызывают нарушение АВили внутрижелудочковой проводимости. Клинически значимое угнетение функции синусового узла проявляется уменьшением ЧСС (синусовой брадикардией). ААП способны снижать скорость проведения импульса или полностью блокировать его проведение в АВ-узле. АВ-блокада чаще всего развивается при использовании БАБ и БМКК. Препараты IA, IC и реже III классов могут вызывать нарушения проведения импульса в системе Гиса - Пуркинье. Развитие внутрижелудочковой блокады сопряжено с высоким риском появления обморочных состояний и остановки сердца.

ААП снижают сократительную функцию миокарда ЛЖ. Таким свойством обладают пропафенон, хинидин, прокаинамид, БМКК. Соответственно необходимо тщательно подходить к выбору ААП при наличии сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ.

ААП могут вызывать НЛР, не связанные с их электрофизиологическим действием. Тем не менее эти эффекты могут быть клинически значимыми и требовать отмены препарата. Токсическое действие проявляется на уровне всех органов и тканей. В качестве примеров можно привести:

Острый пневмонит и хронический фиброзирующий легочный альвеолит при приеме амиодарона;

Угнетение образования лейкоцитов в костном мозге при применении прокаинамида;

Лекарственный гепатит, вызванный приемом хинидина;

Волчаночный синдром, обусловленный приемом прокаинами-да;

Нарушения функции щитовидной железы, вызванные амиода-роном.

Клиническая фармакология отдельных ААП подробно представлена в приложении на компакт-диске.

Продолжение табл. 13-3

Окончание табл. 13-3

Принципы выбора антиаритмических препаратов и лечение некоторых наиболее распространенных

аритмий

Выбор антиаритмического препарата, как правило, основан на балансе между эффективностью и безопасностью.

Если у пациентов диагностирована аритмия, угрожающая жизни, предпочтение отдают препаратам с доказанной эффективностью. При лечении аритмий, снижающих качество жизни, но не приводящих к смерти, лучше назначать препараты с максимальной безопасностью, которые не вызывают проаритмий и обладают низкой токсичностью.

При выборе ААП необходимо учитывать наличие стандартных противопоказаний. Кроме того, принимают во внимание необходимость приема других препаратов, которые могут способствовать развитию проаритмий при совместном назначении с ААП.

Суправентрикулярные тахикардии

Синоатриальная реципрокная тахикардия. Наиболее вероятным механизмом ее развития считают повторный вход возбуждения. При этом круг циркуляции импульса в основном заключен внутри СА-узла, но может включать и околоузловую предсердную ткань. Для лечения синоатриальной реципрокной тахикардии рекомендуют назначать БАБ, БМКК, амиодарон. При частой рецидивирующей тахикардии этого типа, не контролирующейся приемом ААП, рекомендована радиочастотная аблация СА-узла.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Механизм, ответственный за ее развитие, - повторный вход возбуждения. Круг циркуляции импульса находится в тканях АВ-узла и связан с его разделением на два канала с различными электрофизиологическими свойствами. Метод лечения, эффективность которого считают доказанной, -радиочастотная катерная аблация (уровень доказательности I). Ее применяют как у пациентов с плохо переносимыми повторяющимися приступами атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, так и у больных с редкими приступами. Из антиаритмических препаратов показаны БМКК, БАБ (уровень доказательности I), соталол, амиодарон, флекаи-нид*>, пропафенон (уровень доказательности IIa). При этом флекаинид* 3 и пропафенон не рекомендуют использовать при ИБС и дисфункции

ЛЖ. Соталол, флекаинид* 3 и пропафенон целесообразны в качестве препаратов резерва при неэффективности БАБ и БМКК.

Мерцательная аритмия (МА). Механизм, ответственный за развитие МА, - циркуляция импульса в одной или нескольких петлях re-entry, локализованных в миокарде предсердий. Кроме того, предполагают, что МА может развиваться по механизму патологического автоматизма.

Лечение МА основано на двух подходах:

Купирование пароксизмов МА с последующим поддержанием синусового ритма;

Контроль ЧСС при сохраняющейся МА.

Для купирования пароксизмов МА и восстановления синусового ритма эффективна электрическая кардиоверсия (уровень доказательности I). При пароксизме МА эффективны пропафенон (уровень доказательности I), амиодарон (уровень доказательности IIa), менее эффективны (или менее изучены) хинидин и прокаинамид (уровень доказательности IIb).

Для профилактики повторных эпизодов МА у пациентов без органических заболеваний сердца в качестве препаратов первой линии назначают пропафенон и соталол, препаратов резерва - амиодарон, дизопирамид ® , прокаинамид и хинидин. Препарат выбора при сердечной недостаточности - амиодарон. У пациентов с ИБС в качестве препарата первой линии применяют соталол, препаратом резерва служит амиодарон. При их неэффективности возможно назначение дизопирамида ® , прокаинамида и хинидина.

Для контроля ЧСС при сохраняющейся МА эффективны БМКК (уровень доказательности I), БАБ (уровень доказательности I), сердечные гликозиды (уровень доказательности I).

Желудочковые аритмии

Желудочковая аритмия у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

У пациентов, перенесших ИМ, часто отмечается ВКС при желудочковых тахикардиях. Основным механизмом развития этих аритмий считают re-entry. Для первичной профилактики ВКС пациентам, перенесшим ИМ, назначают БАБ (уровень доказательности I) и амиодарон (уровень доказательности IIa). Эффективно снижать риск ВКС у пациентов после ИМ способны ИАПФ и статины (уровень доказательности I). Если у пациентов после ИМ повторяются эпизоды ФЖ или ЖТ, эффективно применение ИКД (уровень доказательности I). Также достаточно эффективны БАБ или амиодарон (уровень доказательности IIa).

Желудочковая аритмия у пациентов с дилатационной кардио-миопатией. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией желудочковые тахиаритмии становятся основной причиной смерти. Механизмом развития этих аритмий считают re-entry. Для лечения желудочковых тахиаритмий и профилактики ВКС пациентам с дилатационной кардиомиопатией назначают БАБ (уровень доказательности I). Кроме того, эффективны препараты без прямых электрофизиологических свойств - ИАПФ (уровень доказательности I) и блокаторы рецепторов альдостерона (уровень доказательности IIa). Кроме того, можно применять ИКД как для первичной (уровень доказательности IIa), так и для вторичной (уровень доказательности I) профилактики.

Желудочковая аритмия у пациентов с синдромом удлиненного QT. Синдром удлиненного QT - наследственный дефект ионных каналов (калиевых или натриевых) миокардиоцитов. Функционирование патологических ионных токов приводит к увеличению продолжительности потенциала действия, что проявляется существенным увеличением интервала QT на стандартной ЭКГ. Пациенты с синдромом удлиненного QT имеют высокий риск развития желудочковых тахиаритмий и ВКС. Основным механизмом развития аритмий у этой категории пациентов считают следовые деполяризации. Для лечения и профилактики ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного QT рекомендовано: избегать приема препаратов, удлиняющих интервал QT или снижающих концентрацию калия (уровень доказательности I-IIa), занятий профессиональным спортом (уровень доказательности I-IIa), прием БАБ (уровень доказательности I-IIA). При рецидиве аритмий на фоне приема БАБ показана имплантация ИКД в сочетании с дальнейшим приемом БАБ (уровень доказательности I-IIA).

Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия. Она развивается у пациентов без органического поражения сердца, характеризуется развитием эпизодов полиморфной ЖТ, возникающей после физической нагрузки или приема β-адреномиметиков. В качестве механизма развития катехоламинзависимой полиморфной ЖТ предполагают появление следовых деполяризаций. Препараты выбора для первичной профилактики ВКС - БАБ (уровень доказательности IIa). Пациентам, перенесшим эпизоды ЖТ и ВКС, рекомендована имплантация ИКД в сочетании с приемом БАБ (уровень доказательности I) или только БАБ (уровень доказательности IIa).

13.5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

13.5.1. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов!А класса

Хинидин

Основной представитель!А группы.

Фармакокинетика. Биодоступность хинидина сульфата* при приеме внутрь составляет 70-80%. При приеме препарата до еды его максимальная концентрация в крови определяется через 1,5 ч, после еды - через 3-6 ч. При внутримышечном введении биодоступность составляет 85-90%, максимальная концентрация в крови определяется через 1,5-2 ч. Средняя терапевтическая концентрация хинидина в крови - 5 мкг/мл. Побочные эффекты проявляются при концентрации препарата в крови больше 10 мкг/мл. Хинидин на 60-90% связывается с альбуминами крови. Хорошо проникает в ткани, его концентрация в органах в 20-30 раз выше, чем в крови. Метаболизм (окисление) препарата происходит в печени. Скорость биотрансформации зависит от активности окислительных ферментов. Дозирование хинидина определяется скоростью его окисления. Неизмененный хинидин выводится с мочой (20%) и желчью (5%), метаболиты - с мочой. Снижение элиминации происходит при сердечной недостаточности, циррозе печени, поражении почек.

Фармакодинамика. Хинидин увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период. Он снижает скорость проведения в AВ-узле, угнетает эктопические очаги возбуждения, что приводит к уменьшению частоты экстра-систолий. Подавляет re-entry, переводя однонаправленную блокаду проведения в двунаправленную. На ЭКГ больных, принимающих хинидин, часто регистрируются расширение зубца Р, удлинение интервалов PR и QT, расширение комплекса QRS, депрессия сегмента ST. Между концентрацией хинидина в плазме крови, шириной QRS и длиной QT имеется прямая зависимость. Препарат обладает холинолитическим действием, уменьшает влияние на сердце катехоламинов, оказывает выраженное отрицательное инотропное действие, снижает АД.

Показания. Хинидин применяют для купирования пароксизмаль-ной МА; пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; частой предсердной и желудочковой экстрасистолии.

НЛР. При интоксикации хинидином отмечаются сердечнососудистые (артериальная гипотония, ФЖ, АВ-блокада, синусовая брадикардия) и внесердечные (тошнота, рвота, диарея, нарушения слуха, зрения, гемолитическая анемия) расстройства. Препарат нельзя назначать при повышенной чувствительности к нему, ХСН, значительной кардиомегалии, шоке, тромбоэмболии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, АВ-блокаде II-III степени и блокадах ножек пучка Гиса.

Прокаинамид

Близкий по действию к хинидину и один из наиболее эффективных антиаритмических препаратов этой группы.

Фармакокинетика. Биодоступность прокаинамида - 85%. Максимальная концентрация препарата в крови при назначении внутрь достигается через 1 ч, при внутримышечном введении - через 15-30 мин. При использовании терапевтических доз до 10% препарата циркулирует в крови (85% из них в свободном виде), а остальная часть захватывается тканями. В печени происходит N-ацетилирование препарата, при этом образуется N-ацетилпрокаинамид, оказывающий одинаковое с прокаинамидом антиаритмическое действие. Скорость образования N-ацетилпрокаинамида генетически обусловлена. Основная часть (до 90%) прокаинамида выводится почками, из них в неизмененном виде - около половины. Скорость элиминации существенно зависит от функций печени и почек.

Показания. Прокаинамид широко применяют при наджелудочко-вых и желудочковых тахиаритмиях.

НЛР. Прокаинамид приводит к образованию антиядерных антител у 70% больных, что у 20% из них вызывает развитие синдрома системной красной волчанки. Этот лекарственный синдром чаще развивается у «медленных ацетиляторов». Прокаинамид обладает ганглиоблокирующим действием, снижая артериальное и венозное давление. При внутривенном введении может ухудшать сократительную активность миокарда, но в меньшей степени, чем хинидин. Противопоказан при AВ-блокаде, блокаде ножек пучка Гиса, декомпенсации ХСН.

13.5.2. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов!В класса (местные анестетики)

Препараты блокируют вхождение натрия в 4 фазу ПД и увеличивают проницаемость мембран для ионов К+ в 3 фазу ПД, тем самым они снижают длительность реполяризации и укорачивают ПД. Анестетики снижают автоматизм эктопических очагов в желудочках, особенно в области ишемии. Не влияют на проводимость и силу сокращений миокарда. Основные показания к назначению ААП!В класса - желудочковая экстрасистолия в острой фазе ИМ, приступы ЖТ, аритмии по типу re-entry.

Лидокаин

Фармакокинетика. При приеме внутрь пресистемная элиминация лидокаина составляет 90%, из-за этого препарат не назначают внутрь. Основной путь введения - внутривенный. 20-25% лидокаи-на связывается с белками плазмы. Большая часть препарата выводится с мочой в виде метаболитов и только 3% - в неизмененном виде. При внутривенном введении период полувыведения лидо-каина составляет 1,5 ч. Терапевтическая концентрация сохраняется недолго - примерно 20 мин. При патологии печени период полувыведения может возрасти в 3 раза. При внутримышечном введении терапевтическая концентрация в крови сохраняется в течение 2 ч.

Фармакодинамика. Препарат в терапевтических дозах практически не влияет на сократимость миокарда.

Показания. Лидокаин применяют при желудочковой тахиаритмии, желудочковой экстрасистолии при остром ИМ, для профилактики ФЖ. Лидокаин особенно эффективен при желудочковых аритмиях, обусловленных механизмом re-entry.

НЛР. При передозировке возможно развитие судорог, парестезий, тошноты. Препарат не применяют при выраженной блокаде ножек пучка Гиса, артериальной гипотензии.

Фенитоин

Фармакокинетика. Препарат медленно, но полностью всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается через 8 ч. В плазме крови до 90% фенитоина находится в связанном состоянии. Биотрансформация происходит в печени, большая часть метаболитов выводится с желчью. Период полувыведения препарата - 24 ч.

Фармакодинамика. Оказывает влияние на электрофизиологические параметры кардиомиоцитов, схожее с лидокаином. Фенитоин повышает концентрацию ионов калия в кардиомиоцитах, что особенно актуально при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

Показания к применению. Фенитоин применяют при дигиталис-ных токсических аритмиях, особенно желудочковых.

НЛР. Может вызывать изменения со стороны ЦНС: расстройства сна, головокружение, нистагм, тошноту. При длительном применении вызывает гипертрофию десен. Препарат противопоказан при ХСН, АВ-блокаде.

13. 5. 3. Клиническая фармакология

антиаритмических препаратов!С класса

Препараты блокируют №+-каналы, существенно замедляя скорость деполяризации (фаза 0) и угнетая автоматизм, преимущественно в волокнах Гиса - Пуркинье и желудочках, при этом практически не влияют на реполяризацию. ЛС этой группы применяют при пред-сердных и желудочковых аритмиях.

Лаппаконитина гидробромид

Препарат, полученный из растения аконита белоустого.

Фармакокинетика. При назначении препарата через рот его биодоступность составляет менее 40%. Латентный период составляет 40-60 мин, максимальный эффект развивается через 4-6 ч, продолжительность действия - 8 ч. При внутривенном введении действие препарата развивается относительно медленно - латентный период составляет 15-20 мин, максимальный эффект достигается через 2 ч, продолжительность действия - 6-8 ч.

Показания. Наджелудочковые и желудочковые аритмии (экстраси-столия, пароксизмальная тахикардия).

НЛР. Возможно появление головной боли, головокружения, диплопии, аритмогенное действие. Лаппаконитина гидробромид противопоказан при атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокадах.

Пропафенон

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ, но биодоступность не превышает 50%. Латентный период пропафенона - 30 мин,

максимум эффекта достигается через 3 ч, длительность действия - от 4 до 8-10 ч. Выводится почками в виде метаболитов.

Фармакодинамика. Препарат уменьшает скорость быстрой деполяризации - фазы 0 преимущественно в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, снижает автоматизм, слабо блокирует β-адренорецепторы.

Показания. Препарат назначают при желудочковых аритмиях (ЖТ, синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта), фибрилляции предсердий.

НЛР. Наблюдаются у 13-17% больных. Чаще всего возникают слабость, головокружение, рвота. Проаритмические эффекты пропа-фенона регистрируют у 5-6% пациентов. Препарат противопоказан при АВ-блокаде, обструктивных заболеваниях легких.

13.5.4. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов!! класса (β -адреноблокаторы)

ЛС этой группы блокируют влияние симпатомиметиче-ских веществ на развитие потенциала действия. Они уменьшают №+ ток в4и0 фазу ПД, снижают активность синусового узла и эктопических очагов. Большинство БАБ замедляют ЧСС, снижают СА- и АВ-проводимость, увеличивают рефрактер-ность AВ-узла. Препараты оказывают отрицательное инотроп-ное действие. БАБ отличаются по кардиоселективности (действие на β 1 -адренорецепторы сердца), наличию внутренней симпатоми-метической и мембраностабилизирующей активности.

При назначении БАБ в небольших дозах возникает антиаритмический эффект, при увеличении дозы развиваются антиангинальный и гипотензивный эффекты. Наиболее выраженной антиаритмической активностью обладают препараты без внутренней симпатоми-метической активности.

К БАБ, которые применяют в качестве антиаритмических препаратов, относят как неселективные препараты: пропранолол, окспре-нолол ® , пиндолол, так и кардиоселективные: атенолол, талинолол. Все перечисленные БАБ показаны при синусовой тахикардии любого гене-за (кроме интоксикации сердечными гликозидами), при предсердной пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта. При наличии у больного

экстрасистол в ранний период после ИМ применение БАБ может предупредить внезапную смерть больного от нарушений сердечного ритма. Кроме того, БАБ являются препаратами выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками. Основные НЛР БАБ - выраженная брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотония, бронхоспазм. Выраженность НЛР зависит от селективности препарата. Кардиоселективные БАБ реже вызывают НЛР. Противопоказания к назначению БАБ - нарушения АВ-проводимости.

13. 5. 5. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов!!! класса (ингибиторы реполяризации)

Антиаритмические препараты этой группы значительно удлиняют потенциал действия, блокируя К+-каналы, возможно Са 2 +- и №+-каналы, обладают антиадренергическим действием. Эти эффекты приводят к увеличению продолжительности ПД и эффективного рефрактерного периода путем снижения скорости реполяризации. Ингибиторы реполяризации действуют на все проводящие и сократительные клетки сердца.

Амиодарон

Фармакокинетика. Препарат медленно всасывается. Биодоступность низкая и в среднем составляет 35%. Латентный период - от 2 сут до нескольких недель. Период полувыведения - 1 мес. Амиодарон выводится из организма через ЖКТ.

Фармакодинамика. Помимо основного противоаритмического действия, амиодарон уменьшает работу сердца, ослабляя адренергиче-ское влияние на миокард. Он уменьшает ЧСС, увеличивает коронарный кровоток, улучшает метаболизм миокарда путем повышения концентрации креатинфосфата и гликогена. Не влияет на сократимость миокарда и сердечный выброс.

Показания к применению. Препарат назначают при угрожающих жизни желудочковых аритмиях у пациентов с ИБС, особенно осложняющейся декомпенсацией ХСН, фибрилляцией предсердий, частыми желудочковыми экстрасистолами; при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта. Амиодарон назначают больным с желудочковыми тахиаритмиями при повышенном риске внезапной смерти.

НЛР. Амиодарон часто вызывает НЛР, что существенно ограничивает его применение. По разным данным, у 0,002-5% больных развиваются повреждения легких в виде глубокого интерстициального пневмонита. Ввиду этого при длительном приеме препарата необходимо каждые 3-4 мес проводить рентгенологическое исследование легких. Молекула амиодарона содержит йод (31% массы), что необходимо учитывать при заболеваниях щитовидной железы, кроме того, возможно развитие тиреотоксикоза. Частота возникновения этого осложнения колеблется от 1 до 5%. При длительном применении препарата у 5% больных возникает серовато-коричневая пигментация кожи, у 10-20% - фотосенсибилизация. Амиодарон не применяют при всех видах нарушений проводимости сердца, артериальной гипо-тензии, дисфункции щитовидной железы, БА.

Соталол

Фармакокинетика. При приеме внутрь препарат быстро всасывается из ЖКТ, его биодоступность составляет 90-100%. С белками плазмы практически не связывается, период полувыведения - 15 ч, выводится преимущественно почками.

Фармакодинамика. Соталол обладает электрофизиологическими свойствами антиаритмических препаратов как II, так и III класса. Как и все БАБ вызывает угнетение предсердно-желудочковой проводимости и уменьшение ЧСС, а также удлиняет рефрактерный период в предсердиях, желудочках и проводящей системе путем удлинения ПД в кардиомиоцитах, что характерно для антиаритмических препаратов III класса.

Показания. Соталол применяют при наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизмальной форме мерцания предсердий.

НЛР. Для соталола характерны НЛР, свойственные другим БАБ: брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотония, бронхоспазм.

13.5.6. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов IV класса (блокаторы медленных кальциевых каналов)

Препараты блокируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетку, что вызывает торможение фазы 0 ПД клеток с медленным электрическим ответом (клетки СА- и АВ-узлов, поврежденные волокна миокарда). Это способствует снижению автоматизма

СА-, AВ-узла и эктопических очагов. БМКК нарушают механизм reentry. Показания к применению - купирование приступов пред-сердной пароксизмальной тахикардии.

Верапамил

Верапамил (Изоптин*) - производное фенилалкиламинов (см. гл. 10), препарат, наиболее широко применяемый при аритмиях.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается при приеме внутрь, но обладает низкой биодоступностью - 10-20% из-за метаболизма в печени при первом прохождении. В крови связывается с белками на 90%. Биотрансформация происходит в печени путем N-деалкилирования и O-деметилирования. Однако существуют значительные индивидуальные различия в фармакокинетике препарата. Период полувыведения варьирует от 2,5 до 7,5 ч после однократного введения и от 4,5 до 12 ч после повторного приема. Увеличение периода полувыведения при повторном введении обусловлено угнетением ферментных систем печени. Стабильная терапевтическая концентрация в крови достигается через 4 сут после начала приема. Выводится почками, в том числе в неизменном виде - 5% препарата. Толерантности к верапамилу не возникает.

Показания. Верапамил назначают для лечения и профилактики предсердных и наджелудочковых аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцании предсердий), профилактики приступов стенокардии, при АГ.

НЛР наблюдаются у 9% больных. У 4% пациентов возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - АВ-блокады, артериальная гипотензия, декомпенсация ХСН. У 2% больных отмечаются нарушения со стороны ЖКТ - запор, тошнота, у 2% - негативные реакции со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.

Противопоказания. Верапамил нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде степени, синдроме

Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW).

Взаимодействие с другими ЛС. Одновременное назначение вера-памила с БАБ или противоаритмическими препаратами!А класса может приводить к развитию АВ-блокады, брадикардии, артериальной гипотонии, сердечной недостаточности. При одновременном назначении верапамила с другими гипотензивными препаратами отмечается взаимное потенцирование их эффектов. При совместном назначении возможно повышение концентрации дигоксина в плазме. Нейротоксическое действие верапамила потенцируется карбамазепи-

ном и солями лития, причем психотропный эффект лития при этом ослабляется. Концентрация циклоспорина или теофиллина в плазме крови при совместном назначении с верапамилом возрастает. Верапамил потенцирует действие миорелаксантов.

Дилтиазем

Дилтиазем - селективный блокатор медленных кальциевых каналов, производное бензотиазепина (см. главу 10).

Показания. Дилтиазем назначают для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии и МА с целью урежения ЧСС при МА, а также для предупреждения пароксизмов МА при острой ишемии миокарда.

НЛР. Брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, ХСН, тахикардия, зуд, крапивница, фотосенсибилизация.

13.6. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ГРУПП, ОБЛАДАЮЩИХ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Аденозина фосфат

Эндогенное биологически активное вещество, принимающее участие в различных метаболических процессах в организме.

Фармакокинетика. При внутривенном введении захватывается эритроцитами и эндотелиальными клетками сосудов. В организме быстро окисляется до инозина и аденозинмонофасфата. Период полувыведения - менее 10 с. Выводится почками в виде неактивных метаболитов.

Фармакодинамика. Оказывает антиаритмическое действие, замедляет АВ-проводимость, увеличивает рефрактерность АВ-узла, понижает автоматизм синусового узла. Оказывает также сосудорасширяющее действие.

Показания. Купирование приступов наджелудочковой тахикардии, в том числе у больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта.

Противопоказания: АВ-блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла, гиперчувствительность к препарату.

НЛР: асистолия, ЖТ, ФЖ.

Лекарственное взаимодействие. Кофеин и теофиллин - конкурентные антагонисты препарата. Дипиридамол усиливает действие адено-зина фосфата. Карбамазепин - увеличивает степень АВ-блокады.

Препараты калия

К противоаритмическим препаратам можно отнести ЛС, содержащие калий и магний, - панангин * , аспаркам, калия хлорид. Иногда их причисляют к первой группе противоаритмических средств. Препараты калия вызывают торможение медленной спонтанной диа-столической деполяризации, снижают скорость проведения импульса в сердечных клетках.

Препараты калия способствуют поддержанию ионного баланса в организме, восполняют имеющийся дефицит ионов. Их назначают для лечения аритмий, связанных с гипокалиемией (например, на фоне приема салуретиков или при интоксикации сердечными гликозидами).

Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность, гиперка-лиемия, болезнь Аддисона, одновременный прием калийсберегаю-щих диуретиков.

НЛР: Тошнота, рвота, диарея, гиперкалиемия с возможным развитием аритмий, блокады сердца, асистолии.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды - это наиболее ранние соединения, применяемые при лечении предсердных тахиаритмий и сердечной недостаточности.

Это стероидные кардиотонические соединения растительного происхождения, и при гидролизе они расщепляются на сахарную (гликон) и несахарную (агликон или генин) части.

Фармакодинамика. Сердечные гликозиды - единственная широко применяемая группа препаратов с положительным инотропным действием. Положительное инотропное действие объясняется угнетением №+,К+-АТФазы, являющейся для них специфическим рецептором. Это способствует увеличению в кардиомиоцитах концентрации Na + , снижению - К + и активации системы обмена Na + - Ca 2+ , повышая концентрацию Ca 2+ в цитоплазме и реализуя положительное инотропное действие. При этом процесс релаксации не страдает, так как сердечные гликозиды не ингибируют Са 2+ -АТФазу. Предполагают, что сердечные гликозиды имитируют эффект эндогенных дигиталисоподобных веществ.

Повышение силы и скорости сокращений сердца при введении сердечных гликозидов происходит без увеличения потребности миокарда в кислороде. Они в равной степени повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности и ее отсутствии. Однако

их применение у здоровых людей не сопровождается изменением минутного объема сердца, величина которого определяется не только силой сердечных сокращений, но и их частотой, величиной пред-и постнагрузки.

Механизм диастолического действия сердечных гликозидов связан с активацией барорецепторов дуги аорты путем повышения ударного объема сердца, с прямой активацией центра блуждающего нерва в продолговатом мозге и с замедлением АВ-проводимости. Увеличение времени диастолы оказывает положительное влияние на процессы кровенаполнения желудочков сердца и кровоснабжения миокарда.

При внутривенном введении сердечные гликозиды могут вызвать сужение артериол и венул, которое объясняется прямым миотроп-ным действием препаратов и стимуляцией α-адренорецепторов гладких мышц сосудов. Вазоспастическое действие сердечных гликозидов может сопровождаться повышением АД, что необходимо учитывать при лечении некоторых заболеваний, например острого ИМ. Этого эффекта можно избежать при медленном (в течение 15 мин) введении препарата.

Сердечные гликозиды оказывают прямое действие на канальце-вую реабсорбцию натрия, что также связано с подавлением активности Na+, К+-АТФазы. Однако в терапевтических дозах этот эффект проявляется слабо и не имеет существенного значения. Увеличение диуреза при приеме сердечных гликозидов объясняется улучшением почечной гемодинамики благодаря повышению минутного объема сердца.

Классификация сердечных гликозидов. К настоящему времени открыто более 400 сердечных гликозидов, но основное место в медицинской практике занимают гликозиды реснитчатой, шерстистой и пурпурной наперстянки (дигоксин, ланатозид Ц, дигитоксин), строфанта (строфантин К) и майского ландыша (коргликон *).

Принцип классификации сердечных гликозидов основан на их фармакокинетических свойствах: неполярные (жирорастворимые) и полярные (водорастворимые) препараты.

Фармакокинетика сердечных гликозидов. Неполярные сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин, ланатозид Ц) хорошо всасываются в кишечнике, что определяет их применение в амбулаторной практике. В крови они находятся преимущественно в неактивной связанной (с альбуминами) форме, что обусловливает наличие у них латентного периода. Большая продолжительность действия и способность жирорастворимых гликозидов к кумуляции определяются

Окончание табл. 13-4

особенностями их метаболизма. Биотрансформация в печени протекает в два этапа: вначале при участии микросомальных ферментов происходит их метаболическая трансформация с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Экскретируются гликозиды преимущественно с желчью (табл. 13-4).

Таблица 13-4. Сравнительная фармакокинетика основных сердечных глико-зидов

Полярные гликозиды (строфантин К, коргликон) в кишечнике всасываются плохо, из-за этого их вводят парентерально и назначают для лечения острой сердечной недостаточности или купирования пароксизмов нарушения ритма. Их связь с белками крови непрочная, выведение происходит через почки в неизмененном виде.

Токсичность неполярных гликозидов возрастает при заболеваниях печени, а водорастворимых - при заболеваниях почек.

Показания и противопоказания к применению сердечных гликози-дов. Основными показаниями к применению сердечных гликозидов считают нарушения сердечного ритма в виде мерцания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, перевод трепетания предсердий в мерцание или синусовый ритм, а также сердечную недостаточность, обусловленную нарушением сократимости миокарда.

Применение и подбор адекватных доз. Наиболее часто применяют два вида дигитализации (насыщения сердечными гликозидами):

Быструю, при проведении которой в течение суток назначают насыщающую дозу гликозида с последующим переходом на поддерживающую;

Медленную (3-7 сут в зависимости от используемого препарата), когда сразу назначают поддерживающие дозы.

Быструю дигитализацию следует проводить в стационаре, медленную - при амбулаторном лечении.

Подбор индивидуальной поддерживающей дозы требует определения концентрации препарата в плазме крови, контроля динамики клинических проявлений и ЭКГ. При многомесячном или многолетнем лечении целесообразно делать короткие перерывы (например, 1 день в неделю) для предупреждения кумуляции препаратов и развития осложнений.

Факторы, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику сердечных гликозидов. Снижение клубочковой фильтрации вызывает замедление выведения дигоксина: в результате его концентрация в плазме превышает терапевтическую. В то же время наличие почечной недостаточности не отражается на выведении дигитокси-на. Перитонеальный диализ и гемодиализ существенно не влияют на выведение сердечных гликозидов, но могут снижать концентрацию калия в организме, способствуя проявлению аритмогенного действия препаратов. При гипертиреозе концентрация сердечных гликозидов в крови снижается в результате их повышенной биотрансформации. При гипотиреозе наблюдаются обратные изменения. У пожилых людей повышается чувствительность к сердечным гликозидам: увеличению их концентрации в крови способствуют снижение клубочковой фильтрации и уменьшение мышечной массы (основное депо сердечных гликозидов). При лечении больных пожилого возраста гликозиды следует назначать осторожно и в небольшой дозе. Чувствительность к ним повышается также при гипоксии на фоне заболеваний легких, сердечной недостаточности, ИМ и коронаросклероза, при гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии.

Гликозидная интоксикация. Токсическое действие сердечных гли-козидов наблюдается не менее чем у половины больных на амбулаторном лечении и у 5-23% в условиях стационара. Основная причина столь частых осложнений - малая терапевтическая широта. Их токсичность трудно предсказать и диагностировать, поскольку ее про-

явления часто напоминают симптомы тех сердечных заболеваний, при которых эти препараты назначают.

В основе механизма гликозидной интоксикации лежат угнетение (на 60% и более) мембранной Na + , К + -АТФазы кардиомиоцитов и нейронов (в первую очередь) и накопление в клетках ионов кальция. Ограничение проникновения сердечных гликозидов в ЦНС снижает их токсичность и увеличивает терапевтическую широту. В реализации кардиотоксических эффектов сердечных гликозидов принимают участие и катехоламины: сердечные гликозиды облегчают их высвобождение из тканевых депо с одновременной блокадой их обратного захвата.

Интоксикация сердечными гликозидами проявляется изменениями со стороны ЖКТ (тошнотой, рвотой, анорексией, болями в животе), ЦНС (головной болью, утомляемостью, беспокойством, бессонницей, апатией), органов зрения (ксантопсией, фотофобией, выпадением полей зрения, видением светящихся точек, ободков и т.д.), сердечно-сосудистой системы (нарушением сердечного ритма, проводимости, на ЭКГ - корытообразной депрессией сегмента ST). У трети больных первым и единственным проявлением дигиталис-ной интоксикации оказываются нарушения ритма и проводимости. Сердечные гликозиды вызывают практически любые аритмии, в том числе желудочковую экстрасистолию (бигеминия и тригеминия для них наиболее типична), наджелудочковую и ЖТ, мерцание предсердий, ФЖ. Обычно у больных наблюдаются несколько видов аритмий одновременно. Наиболее типичная симптоматика начальных проявлений интоксикации - анорексия, тошнота, слабость, бради-кардия. Гибель больных происходит, как правило, на фоне сердечной блокады или ФЖ сердца.

При начальных проявлениях дигиталисной интоксикации достаточно отменить или снизить дозу сердечных гликозидов. При тяжелой гликозидной интоксикации вначале следует купировать те осложнения, которые могут привести к смерти больного, - АВ-блокаду и желудочковую тахикардию, а также проводить мероприятия по удалению сердечных гликозидов из организма.

Для лечения желудочковых аритмий применяют фенито-ин и лидокаин. Первый оказывает не только антиаритмическое действие, но и улучшает АВ-проводимость. При наджелудочко-вых аритмиях назначают БАБ, при АВ-блокаде II и III степени - атропин и глюкагон®. На фоне частой желудочковой экстрасисто-лии и при пароксизмах тахиаритмий назначают препараты калия

(панангин * или калия хлорид внутривенно). Следует учитывать, что концентрация калия в крови не всегда отражает его содержание внутри клеток, из-за этого препараты калия назначают и при отсутствии гипокалиемии. Они противопоказаны при нарушении АВ-проводимости и ХПН.

Основное звено патогенеза гликозидной интоксикации - повышение концентрации свободного кальция в тканях, что делает целесообразным назначение ЛС, выводящих кальций из организма, в частности, БМКК типа верапамила, препятствующих входу кальция в миокардиоциты. Для устранения дигиталисной интоксикации также назначают унитиол* (донатор SH-групп, восстанавливает активность Na + , К + -АТФазы), а также антитела к сердечным гликозидам (дигибид* 3) и диготоксозу* 3 , нейтрализующие сам препарат.

Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами

При ХСН широко применяют сочетание сердечных гликозидов с ИАПФ, что значительно увеличивает эффективность каждого препарата. Инотропное действие сердечных гликозидов усиливают β 2 -адреномиметики (изопреналин, норэпинефрин, эпинефрин), а аритмогенное действие устраняют антиаритмические препараты IA (хинидин, прокаинамид) и IB (лидокаин, фенитоин) класса.

Усиление аритмогенных свойств гликозидов возможно при их взаимодействии с диуретиками (кроме калийсберегающих), β 2 -адреномиметиками, резерпином, клонидином, антагонистами кальция, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами фос-фодиэстеразы (амринон* 3 , милринон* 3), метилксантинами, амфоте-рицином В, глюкокортикоидами. АВ-проводимость в большей мере замедляется под действием БАБ и антиаритмических препаратов IA класса (особенно хинидина).

Препараты, снижающие перистальтику кишечника (М-холино-литики, спазмолитики, лоперамид), улучшают всасывание сердечных гликозидов, а препараты, увеличивающие перистальтику (М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства), - снижают всасывание гликозидов. Уменьшают всасывание препаратов ионообменные смолы (холестирамин * , холестипол *), неомицин, адсорбенты (каолин, пектин), неадсорбируемые антациды, НПВС, парааминосалициловая кислота * , салазосоединения, цитостати-ки, фенитоин и метоклопрамид. Повышение концентрации сердечных гликозидов в крови и усиление их эффектов возможны

при одновременном применении с БМКК (верапамил, галлопамил®, дилтиазем, нифедипин), ААП (хинидин, амиодарон, флекаинид * , пропафенон), НПВС (ибупрофен, индометацин), вазодилататорами (гидралазин, натрия нитропруссид), каптоприлом, спиронолакто-ном и тиреостатиками. Концентрацию гликозидов в крови снижают антибиотики (тетрациклин, эритромицин, римфапицин), фенитоин и тиреоидные гормоны.

Характеристика отдельных препаратов

Дигоксин

Фармакокинетика. Дигоксин - наиболее широко применяемый сердечный гликозид. Это объясняется его высокой биодоступностью, коротким периодом полувыведения, легкостью применения. Основными факторами, определяющими концентрацию дигоксина в крови, считают скорость и полноту его абсорбции. Его биологическая усвояемость зависит от индивидуальных особенностей больного, метода введения препарата, взаимоотношения с другими вводимыми препаратами, лекарственной формы и от вещества - наполнителя таблеток. С белками плазмы крови связывается только 20-25% препарата. Концентрация дигоксина в миокарде значительно выше, чем в плазме, он способен проникать через плаценту. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде, причем выведение дигокси-на пропорционально скорости почечной фильтрации. В идеале концентрацию дигоксина в крови необходимо проверить через неделю от начала лечения (она должна находиться в терапевтической зоне - до 2 нг/мл), а затем достаточно регулярно (каждые 2-3 мес) контролировать ее у пожилых, похудевших и получающих диуретики пациентов. Новорожденные и дети младшего возраста лучше переносят большие дозы дигоксина в пересчете на единицу массы или поверхности тела, чем взрослые. Стабильная концентрация препарата при обычных методах дозирования достигается в течение 7 сут.

Ланатозид Ц отличается от дигоксина только углеводной частью. По фармакокинетическим свойствам (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции) препарат схож с дигоксином, хотя несколько хуже всасывается из ЖКТ (15-40%), а при внутривенном введении его действие начинается раньше. В настоящее время лана-тозид Ц используют относительно редко.

Дигитоксин - это сердечный гликозид с наибольшей длительностью действия. Он практически полностью (90-100%) всасы-

вается из кишечника и на 97% связывается с белками плазмы. Двухэтапная биотрансформация в печени определяет длительную циркуляцию препарата в крови и высокую способность к кумуляции. Терапевтические концентрации дигитоксина колеблются между 10 и 30 нг/мл, токсические - более 34 нг/мл. Препарат принимают 5-6 раз в неделю. Период полувыведения дигитоксина колеблется от 4 до 7 сут и не зависит от функций почек.

В медицинской практике нашли применение два схожих по фар-макокинетике и фармакодинамике препарата строфанта: строфантин К и уабаин. У препарата наиболее выражено систолическое действие, на АВ-проводимость и ЧСС он влияет мало. На фоне его введения у пациентов с острым ИМ может происходить увеличение зоны ишемии и некроза. Повышение сократительной способности миокарда ишемизированных (околоинфарктных) зон при приеме сердечных гликозидов в условии недостаточного снабжения клеток кислородом приводит к истощению энергетических запасов и может вызвать их повреждение и гибель, хотя они могли бы выжить в условиях сниженной нагрузки. Строфантин К выводится почками и обладает малой способностью к кумуляции.

Коргликон по характеру действия близок к строфантину К. Его эффект наступает через 5-10 мин, достигает максимума через 0,5-2 ч и длится 1-3 ч.

13.7. ФАРМАКОТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ

ПРОВОДИМОСТИ И БРАДИАРИТМИЙ

В эту группу входят ЛС, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердце, а также устраняющие тормозящее влияние на них блуждающего нерва.

М-холиноблокаторы (группа атропина). Препараты устраняют влияние блуждающего нерва на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активностью. Их назначают при синусовой брадикардии, АВ-блокадах, интоксикации сердечными гликозидами.

Стимуляторы β 2 -адренорецепторов (изопреналин, добутамин, допамин). Улучшают АВ-проводимость, повышают возбудимость миокарда. Используют при резкой брадикардии, АВ-блокадах.

Глюкагон влияет на глюкагоновые рецепторы, что приводит к повышению концентрации свободного кальция в клетках серд-

ца. В результате возрастает автоматизм СА-узла, улучшается проводимость. Препарат имеет преимущества перед адреноми-метическими средствами, благодаря тому, что он не вызывает фибрилляции. Препарат вводят внутривенно капельно, он действует 10-15 мин. Показания к назначению - брадиаритмии, связанные с передозировкой БАБ, сердечных гликозидов и блокады различного происхождения. При применении глюкагона возможно развитие гипергликемии и гипокалиемии. Глюкагон не сочетают с препаратами, содержащими кальций.

Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 2012. - 840 с.: ил.

Возбуждающий импульс формируется на мембране клеток путем генерации потенциала действия. Деполяризация одной клетки вызывает уменьшение отрицательного потенциале покоя соседней клетки, в результате чего он достигает порогового значения, и происходит деполяризация. Форма, ориентация и присутствие щелевидных соединений между клетками миокарда обусловливают мгновенную передачу деполяризации, что может быть описано как волна деполяризации. После деполяризации клетка не может снова деполяризоваться до тех пор, пока не пройдет определенное время, необходимое для восстановления клетки, так называемый рефрактерный период. Клетки, способные деполяризоваться, называются возбудимыми, а неспособные - рефрактерными.

При синусовом ритме источником волн возбуждения служит синусовый узел, между предсердием и желудочком они передаются через атриовентрикулярный узел. Генерация импульсов (и ЧСС) регулируется вегетативной нервной системой и циркулирующими в крови катехоламинами. При тахиаритмии эта регуляция нарушается, и, как следствие, нарушается сердечный ритм.

Блокада проведения

Электрические волны будут распространяться до тех пор, пока на их пути существуют возбудимые клетки. Анатомические препятствия, такие как кольцо митрального клапана, полая вена, аорта и т.д., не содержат кардиомиоцитов и поэтому препятствуют распространению волн. Такое явление называют постоянной блокадой проводимости, так как данная блокада присутствует всегда Еще одним важным источником фиксированной блокады проводимости служат погибшие клетки, например, на месте рубца после ИМ.

Когда блокада присутствует только при определенных обстоятельствах, говорят о функциональной блокаде проведения. Примером служит ишемия, при которой клетки миокарде повреждаются и теряют способность к проведению возбуждения. Именно функциональный блок препятствует обратному распространению волны, поскольку клетки, находящиеся позади распространяющейся волны возбуждения, временно рефрактерны и не пропускают возбуждение ретроградно. Другие причины функциональных блокад - цианоз, растяжение миокарда, частота или направление волны.

Механизм развития аритмии

Выделяют 3 самостоятельных механизма:

• Повышение автоматизма.
• Re-entry (механизм «повторного входа» волны возбуждения).
• Триггерная активность.

Механизмы аритмий

Повышение автоматизма

Если группа клеток миокарда деполяризуется быстрее, чем синусовый узел, они будут выступать в роли источника волн возбуждения, проводящихся по всему миокарду. Этот очаг может находиться как в предсердиях, так и в желудочках. Если он находится в предсердии, то подавляет синусовый узел. Поскольку клетки обычно локализуются в одном месте, тахикардию называют очаговой. К местам, где кардиомиоциты чаще всего подвержены изменению размера/формы или действию высокого давления, относят участки впадения вен (верхней полой, легочных) в предсердия, терминальный гребень, коронарный синус, область атриовентрикулярного узла, кольцо митрального и трехстворчатого клапанов, выносящий тракт желудочков.

Механизм re-entry («повторного входа» волны возбуждения)

На его долю приходится более 75% клинических форм аритмий. Причина - неконтролируемое распространение волны возбуждения на фоне возбудимого миокарда. Для развития re-entry (реципрокной) тахикардии должно существовать, как минимум, 2 пути проведения вокруг зоны нарушенной проводимости. Наилучший пример - ЖТ из-за повторной циркуляции импульса вокруг рубца в левом желудочке.

1. Рубцовая ткань - участок блокады, вокруг нее нормальные импульсы из синусового узла проходят к здоровому миокарду (А). Через поврежденную ткань миокарда импульсы проходят медленно (Б). Получаются 2 отдельных пути проведения.
2. Сразу за импульсом из синусового узла следует желудочковая экстрасистола, которая проходит через участок А, но блокируется в участке В, все еще рефрактерном после предыдущего синусового сокращения.
3. Однако дистапьный конец участка В уже способен к возбуждению, и импульс проходит обратно по участку В, чья проводимость уже восстановилась в течение того периода, за который импульс достиг проксимального конца. В участке В скорость проведения импульса падает, в то время как клетки участка А снова способны к возбуждению и проведению импульса.

Таким образом формируется волна re-entry которую постоянно поддерживают участки возбуждения в миокарде.

Триггерная активность

Сочетает в себе черты обоих вышеописанных механизмов. Вызвана спонтанной (автоматической) постдеполяризацией, происходящей в фазу 3 (ранняя постдеполяризация) или в фазу 2 (поздняя постдеполяризация) потенциала действия. Такие постдеполяризации часто бывают вызваны экстрасистолами и индуцирукциямм подобно re-entry тахикардии. Когда постдеполяризация достигает порогового уровня образуется одиночный или групповой потенциал действия. Постдеполяризация может быть вызвана ишемией, препаратами, удлиняющими интервал QT, повреждением клетки или низким содержанием калия. По такому механизму развиваются тахикардия типа «пируэт» и нарушения ритма вследствие токсичности дигоксина.

Электрофизиологические исследования

Наиболее эффективны при диагностике тахикардий. Когда диагноз уже подтвержден или всерьез подозревается, эту процедуру сочетают с катетерной абляцией в рамках лечения аритмии. Надо заметить, что при электрофизиологических исследованиях обычно измеряют длину сердечного цикла (в мс), а не ЧСС, например, 60 в минуту равны 1000 мс, 100 в минуту равны 600 мс, 150 в минуту равны 400 мс.

Составление схемы (картирование) электрической активности сердца

Электрофизиологическое исследование ошибочно считают сложной процедурой. По существу, это регистрация сердечных импульсов, как при синусовом ритме, так и при аритмии, или в ответ на кардиостимуляцию различных зон сердца. ЭКГ содержит большую часть этой информации, потому во время электрофизиологических исследований регистрируют ЭКГ в 12 отведениях.

Внутрисердечная электрография

При ЭКГ суммируется сердечная активность в целом. Данные электрической активности определенного участка сердца получают путем расположения 2-миллиметровых электродов прямо на поверхности сердечной мышцы. Интракардиальная кардиография характеризуется большей точностью и дает наилучшие данные при частоте записи, в четыре раза быстрее, чем при ЭКГ.

Может быть зарегистрирована разность потенциалов как между двумя рядом расположенными электродами (биполярная электрограмма), так и между одним электродом и бесконечностью (униполярная электрограмма). Униполярная электрограмма более точна в отношении направления и локализации электрической активности, однако она и более чувствительна к помехам. Важно заметить, что через любой из этих электродов можно провести кардиостимуляцию.

Протоколы кардиостимуляции

При электрофизиологическом исследовании кардиостимуляцию проводят заранее определенным способом, называемым программной стимуляцией. Она бывает трех видов:

1. Кардиостимуляция по ступенчато-возрастающей методике (инкрементная стимуляция): интервал между стимулами устанавливают
   немного ниже синусового ритма и ступенчато снижают на 10 мс до наступления блокады или достижения заранее определенного нижнего уровня (обычно 300 мс).
2. Кардиостимуляция методом экстрастимулов: за цепочкой из 8 стимуляций с фиксированным интервалом следует дополнительный (экстрастимул), который подается в промежутке между последним импульсом ведущей цепочки и первым экстрастимулом. Импульсы ведущей цепочки обозначают S1, первый экстрастимул - S2, второй экстрастимул - S3 и т.д. Экстрастимул может быть подан после ощущаемого сердечного сокращения (добавочное сокращение).
3. Кардиостимуляция очередями: стимуляция с фиксированной циклической частотой в течение определенного времени.

Катетер вводят в правые отделы сердца через бедренные вены с рентгеноскопическим контролем направления. Эти изображения правой передней проекции (сверху) и левой передней проекции (снизу) отражают стандартное расположение катетера в верхней части правого предсердия (рядом с синусовым узлом, на пучке Гиса, на верхушке правого желудочка) и катетера, проведенного через ось коронарного синуса, огибающего сзади левое предсердие по предсердно-желудочковой борозде. Из этого положения регистрируют интракардиальную электрограмму от левого предсердия и желудочка. Катетеры часто вводят через правую или левую подключичные вены.

В интракардиапьной ЭКГ данные упорядочены следующим образом: верхняя часть правого предсердия, пучок Гиса, коронарный синус и правый желудочек. Показания каждого биполярного катетера выстроены от проксимального положения к дистальному. При синусовом ритме начало возбуждения регистрируется в верхней части правого предсердия, оно проходит через пучок Гиса, а затем вдоль катетера коронарный синус от проксимального к дистальному положению. Раннее желудочковое возбуждение регистрируют в верхушке правого желудочка (где присутствуют волокна Пуркинье).

Показатели нормального синусового интервала: РА - 25-55 мс, АН - 50-105 мс, HV - 35-55 мс, QRS <120 мс, корригированный ОТ <440 мс для мужчин и <460 мс для женщин.

Применение электрофизиологических исследований

Функция синусового узла

Показателями функционирования синусового узла служат скорректированное время восстановления синусового узла и синусовая проводимость. Однако данные исследования не являются достоверными, поскольку на функцию синусового узла влияют тонус вегетативной нервной системы, лекарственные препараты и ошибки при исследовании Дисфункция синусового узла лучше всего диагностируется с помощью амбулаторного мониторинга и нагрузочными пробами. Проведение инвазивного электрофизиологического исследования очень редко позволяет принять окончательное решение в отношении необходимости имплантации пациенту постоянного электрокардиостимулятора.

Атриовентрикулярная проводимость

Атриовентрикулярная блокада. Степень блокады оценивают с помощью ЭКГ, кроме этого, можно установить еще и уровень блокады (непосредственно атриовентрикулярный узел, или система Гиса-Пуркинье, или блокада ниже узла). Уровень блокады с легкостью устанавливается с помощью электрофизиологического исследования. При блокаде атриовентрикулярного узла увеличено время АН, при подузловой блокаде - HV. Время АН (но не HV) может быть уменьшено при физической нагрузке, введении атропина или изопреналина и увеличено с помощью вагусных проб.

Функцию атриовентрикулярного узла оценивают как антеградно (от предсердий к желудочкам), так и ретроградно (от желудочков к предсердиям), с использованием стимуляции по ступенчато-возрастающей методике и метода экстрастимуляции. При инкрементной стимуляции верхней части правого предсердия проведение наблюдается в точках пучка Гиса, верхушки правого желудочка до наступления блокады. Самый большой интервал стимуляции, при котором случается блокада при антеградном исследовании, называется периодом Венкебаха (точкой Венкебаха). Нормальное значение менее 500 мс, но оно может увеличиваться с возрастом или под влиянием тонуса вегетативной нервной системы. Период Венкебаха измеряют также при ретроградном исследовании, но в этом случае отсутствие желудочко-предсердной проводимости может быть вариантом нормы. В точке верхней части правого предсердия применяется экстрастимуляция Уменьшая интервал между S1 и S2, оценивают атриовентрикулярное проведение. Самый длительный интервал при котором наблюдают блокаду, называют узловым атриовентрикулярным эффективным периодом рефрактерности. Показатель измеряют при интервалах ведущей цепочки 600 и 400 мс. При наличии желудочко-предсердного проведения измеряется ретроградный показатель эффективного периода рефрактерности атриовентрикулярнэго узла.

Затухание проводимости: является ключом к физиологические свойствам атриовентрикулярного узла. С уменьшением интервале между прошедшими через атриовентрикулярный узел импульсами уменьшается скорость проведения через него. На атриовентрикулярной проводимости это проявляется при уменьшении интервале предсердной стимуляции удлинением интервала АН (время AV). Это феномен может наблюдаться во время инкрементной и экстрастимуляции. Если построить график зависимости интервала АН от S1S2 (= А1А2) во время экстрастимуляции, можно получить кривую антеградного проведения.

Двойственная физиология атриовентрикулярного узла: у многих пациентов (но не у всех) удается определить два электрически) соединения между миокардом предсердие, плотно окружающие атриовентрикулярный узел, и непосредственно атриовентрикулярный узлом, которые обладают разными свойствами проводимости. Медленный путь, в отличие от быстрого, имеет более низкую скорость проведения и более короткий эффективный период рефрактерности. Это выявляется при построении кривой антеградного проведения. При более длительном времени А1А2 проведение импульса в основном осуществляется по быстрому пути, однако, когда в нем будет достигнута точка эффективного периода рефрактерности, проведение пойдет по медленному пути, и произойдет внезапное удлинение времени АН. Это явление называют разрывом АН интервала, и оно характеризуется удлинением периода АН на >50 мс после уменьшения интервала А1А2 на 10 мс. Наличие двойных путей атриовентрикулярного узла является предрасполагающим фактором для развития АВУРТ.

Определение аномальных атриовентрикулярных проводящих путей

В норме между предсердием и желудочком существует только одна связь. Активация предсердия (через стимуляцию желудочка) или желудочка (через стимуляцию предсердия или при синусовом ритме) должна начинаться в атриовентрикулярном узле. Дополнительные проводящие пути должны проводить импульс без затухания. Их наличие можно выявить по аномальным способам активации, а также с помощью инкрементной или экстрастимуляции.

Предсердная стимуляция. По мере снижения импульсации атриовентрикулярного узла активация желудочков в большей степени происходит с помощью добавочных путей. Соответственно будут наблюдаться сохраняющееся атриовентрикулярное проведение и увеличение длительности комплекса ORS. Важно заметить, что если эффективный период рефрактерности добавочных путей активации короче эффективного периода рефрактеэности атриовентрикулярного узла, то комплекс QRS будет резко сужаться, а время атриовентрикулярного проведения внезапно удлинится, когда наступит блокада дополнительных проводящих путей.

Желудочковая стимуляция. Нормальный порядок предсердной активации таков: пучок Гиса, коронарный синус (от проксимального конца к дистальному) и, наконец, верхняя часть правого предсердия - такой путь активации называется концентрическим. Если активация предсердия происходит по дополнительным проводящим путям, наблюдают эксцентрический тип активации Место ранней активации предсердия будет локализовано в дополнительных проводящих путях, при этом также будет наблюдаться незатухающее желудочково-предсердное проведение.

Индуцирование аритмии

Наличие дополнительных проводящих путей, двойной физиологии атриовентрикулярного узла или рубца в стенке желудочка является предрасполагающим фактором для развития тахикардии, но это не значит, что она обязательно возникнем Диагноз может быть подтвержден индуцированием тахикардии.

В дополнение к описанным методам кардиостимуляции применяют стимуляцию очередями, экстрастимупяцию множественными экстрастимулами и добавочные стимулы. При невозможности индукции тахикардии все эти методики повторяю- на фоне введения изопре налина (1-4 мкг/мин) или болюсного его вливания (1-2 мкг). Этим методом особенно хорошо выявляют тахикардии, развивающиеся по механизму повышенного автоматизма. Активные протоколы индукции повышают вероятность возникновения нежелательной аритмии. Такой как ФП или ФЖ.

При появлении индуцированной тахикардии необходимо сравнить ЭКГ пациента с его ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированной ранее во время появления симптомов.

Программируемая стимуляция желудочков

Электрофизиологические исследования, ставящие своей целью индукцию ЖТ (исследование по стимуляции ЖТ), раньше использовались для стратификации риска внезапной сердечной смерти, оценки эффективности противоаритмических препаратов при подавлении ЖТ и необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора. В настоящее время имеются данные о небольшой прогностической роли данного исследования, поэтому решение относительно проведения имплантации кардиовертера-дефибриллятора необходимо принимать с учетом других факторов риска, в частности функции левого желудочка. Электрофизиологическое исследование может быть полезным перед установкой искусственного водителя ритма по другим причинам:

• Для помощи в программировании устройства.

1. Хорошо ли переносится пациентом ЖТ в гемодинамическом отношении?
2. Легко ли она прерывается с помощью овердрайв-кардиостимуляции?
3. Есть ли желудочково-предсердная проводимость? Во время стимуляции желудочков или ЖТ?

• Для оценки возможности проведения абляции ЖТ (например, абляция ножки пучка Гиса).
• Для выяснения наличия других нарушений ритма, в том числе легко вызываемых аритмий.

Программируемая желудочковая стимуляция выполняется с помощью протокола, разработанного Уэлленсом, или его модификацией.

Клинические показания

• Подтвержденная тахикардия с наличием клинической симптоматики (в качестве первой стадии диагностики и процедуры абляции).
• Стратификация риска внезапной сердечной смерти.
• Предполагаемая, но не подтвержденная тахикардия с наличием клинической симптоматики (только с диагностической целью).
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Обморок неясного генеза (предположительно связанный с аритмией).
• Подозрение (в редких случаях) на внутрипредсердную блокаду или блокаду атриовентрикулярного узла (не подтвержденную документально).

Протокол программируемой желудочковой стимуляции

• С верхушки правого желудочка экстрастимуляцией снижают интервал между импульсами до достижения рефрактерного периода:

1. 1 экстрастимул во время синусового ритма;
2. 2 экстрастимула во время синусового ритма;
3. 1 экстрастимул после 8 стимулированных сокращений при 600 мс;
4. 1 экстрастимул после 8 стимулированных сокращений при 400 мс;
5. 2 экстрастимула после 8 стимулированных сокращений при 400 мс;
6. 3 экстрастимула во время синусового ритма 0 мс;
7. 2 экстрастимула после 8 стимулированных сокращений при 600 мс;
8. 3 экстрастимула после 8 стимулированных сокращений при 400 мс.

• Если желудочковую аритмию не удапось индуцировать, следует повторить шаги от выносящего тракта правого желудочка. Таким образом, активность протокола кардиостимуляции постепенно повышается, вместе с тем снижается специфичность процедуры. Наиболее ценным с диагностической точки зрения результатом является индукция длительной мономорфной ЖТ одним или двумя экстрастимулами, что свидетельствует о потенциальном риске развития желудочковой аритмии. Кратковременная ЖТ, полиморфная ЖТ и ФЖ относятся к неспецифическим результатам.

Новые технологии

Электрофизиологические процедуры становятся все более сложными (например, при ФП или ВПС) и сопровождаются все большей лучевой нагрузкой для пациента. Обе эти проблемы были решены с помощью нерентгеноскопической трехмерной системы картирования Формируется генерируемое компьютером изображение интересующей нас полости сердца, на которое накладываются электрическая активность и месторасположение электрофизиологического катетера (рис. 10-4). В некоторых случаях есть возможность провести электро физиологическое исследование и абляцию без использования рентгеновского излучения. Более того, трехмерная КТ или МРТ-изображения пациента могут быть импортированы и использоваться в качестве направляющего изображения.

Повторный вход волны возбуждения (механизм re-entry ) – этим термином обозначают явление, при котором электрический импульс, совершая движение по замкнутому кругу (петле, кольцу), возвращается к месту своего возникновения (circus movement).

Различают macro re-entry (макрориентри) и micro re-entry (микрориентри). При таком делении учитывают размеры круга (петли), в которой осуществляется повторный вход импульса.

Для формирования macro re-entry требуются определенные условия:

1. существование 2-х каналов проведения , разделенных между собой функционально или анатомически (односторонняя блокада одного из них);

2. наличие потенциально замкнутой петли движения импульса . Круговое движение импульсов возникает, в основном, в местах разветвления волокон проводящей системы, наличия между ними анастамозов, зонах контактов окончаний волокон Пуркинье с мышечными клетками.

3. замедление скорости распространения импульса , так что ни в одной точке петли волна возбуждения не встречается с зоной рефрактерности.

Пришедшая волна возбуждения медленно продвигается по ветви 1, но не попадает в веточку 2 (рис. 3), где имеется участок односторонней блокады.

Медленно движущийся импульс вызывает деполяризацию всего мышечного сегмента с образованием потенциала действия. Затем он проникает ретроградно в ветвь 2, возбуждая ее на всем протяжении.

К этому моменту исчезает рефрактерность ветви 1, в которую импульс входит повторно. Начинается повторный круг с преждевременным возбуждением мышечного сегмента.

Если такой процесс ограничивается одним re-entry , то на ЭКГ регистрируется экстрасистола.

Если круговое движение импульса существует длительное время, возникает серия преждевременных ЭКГ-комплексов (т.е. приступ тахикардии).

При электрической кардиостимуляции отдела сердца, где существует петля re-entry, весь миокард одновременно переводится в состояние абсолютной рефрактерности, и циркуляция импульса прекращается. Наиболее наглядно это проявляется при дефибрилляции сердца.

Описанный механизм macro re-entry лежит, как полагают, в основе трепетания предсердий.

Рис. 3. Схема механизма re-entry. Участок миокарда - задняя стенка левого желудочка: 1 - ортоградное распространение импульса; 2 - односторонняя блокада проведения; 3 - зона поврежденного миокарда с замедленным ретроградным распространением возбуждения

При другой разновидности повторного входа – micro re-entry – движение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим препятствием. По-видимому, многие сложные тахиаритмии, в частности фибрилляции, связаны с механизмом micro re-entry.

Таким образом, сущность механизма re-entry заключается в том, что импульс возбуждения повторно входит в участок миокарда или проводящей системы. Создается циркуляция волны возбуждения.

Сверхнормальное проведение . Сверхнормальное проведение возникает тогда, если возбуждение к желудочкам приходит двумя путями: 1. через АВ-узел и 2. по пучку Кента (аномальный дополнительный путь проведения импульса между предсердиями и желудочками). По пучку Кента возбуждение распространяется быстрее и достигает желудочков раньше импульса, проходящего через АВ-узел. При этом происходит взаимное наложение проводимых импульсов и в половине случаев возникает желудочковая тахиаритмия (с индром Вольфа-Паркинсона-Уайта) .

Аритмии в результате нарушения автоматизма

Виды аритмий. В зависимости от места (топографии) генерации аномального импульса возбуждения, выделяют номотопные и гетеротопные аритмии.

Номотопные аритмии . Возникают в СА-узле. К ним относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия.

Гетеротопные аритмии . Возникают вне СА-узла и обусловлены снижением автоматизма вышележащих центров ритмогенеза. Проявления: узловой (атриовентрикулярный), идиовентрикулярный (желудочковый) ритмы и др. (миграция наджелудочкового водителя ритма; предсердно-желудочковая диссоциация).

Номотопные аритмии.

Синусовая тахикардия - увеличение в покое частоты генерации импульсов возбуждения в СА-узле более 90 в мин с одинаковыми интервалами между ними (рис. 4).

Электрофизиологический механизм: ускорение спонтанной диастолической деполяризации мембран клеток СА-узла.

1. Активация влияния на сердце симпатикоадреналовой системы: стрессы, физические нагрузки, острая артериальная гипотензия, сердечной недостаточности, гипертермии, лихорадка.

2. Снижение влияния на сердце парасимпатической нервной системы: повреждения парасимпатических нервных образований или холинорецепторов миокарда.

3. Прямое действие повреждающих факторов различной природы на клетки CА-узла (миокардиты, перикардиты и т.д.).

Рис. 4. Синусовая тахикардия. Нормальные зубцы Р и комплексы QRS; ЧСС больше 100 уд/мин.

Значение синусовой тахикардии. С одной стороны является компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на поддержание адекватного потребностям организма МОК в условиях стресса, острой кровопотери, гипоксии и др.

С другой стороны тахикардия способствует увеличению потребности миокарда в кислороде и уменьшению продолжительности диастолы сердца (длительная выраженная синусовая тахикардия может привести к недостаточности коронарных артерий и ишемическому повреждению миокарда).

Синусовая брадикардия - уменьшение в покое частоты генерации импульсов возбуждения СА-узлом ниже 60 в минуту с одинаковыми интервалами между ними (рис.5).

Электрофизиологический механизм: замедление спонтанной диастолической деполяризации мембран клеток СА-узла.

• Активация эффектов парасимпатической нервной системы на сердце. В физиологических условиях это наблюдается у тренированных спортсменов. Может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной и почечной коликах; вследствие повышения внутричерепного давления при менингитах, энцефалитах. Усиление вагусных влияний может происходить рефлекторно при натуживании (проба Вальсальвы); надавливании на глазные яблоки (рефлекс Ашнера), а также в зоне бифуркации сонной артерии (рефлекс Геринга) и в области солнечного сплетения.
• Снижение симпатикоадреналовых эффектов на сердце. Синусовая брадикардия может развиваться при снижении адренореактивных свойств сердца (например, действие β-адреноблокаторов), срыве высшей нервной деятельности (неврозе), повреждении мозговых структур (например, гипоталамуса), проводящих путей, внутрисердечных ганглиев и окончаний симпатических нервных волокон в миокарде.
• Непосредственное воздействие повреждающих факторов на клетки СА-узла (механическая травма, ишемия в зоне СА-узла, интоксикация).

Гемодинамические нарушения при выраженной синусовой брадикардии обусловлены уменьшением сердечного выброса.

Рис. 5. Синусовая брадикардия. Нормальные зубцы Р и комплексы QRS; сниженная ЧСС < 60 уд/мин.

Синусовая аритмия - нарушение сердечного ритма, характеризующееся неравномерными интервалами между отдельными импульсами возбуждения, исходящими из СА-узла (рис.6).

Электрофизиологический механизм: колебания скорости (увеличение / снижение) медленной спонтанной диастолической деполяризации пейсмейкерных клеток.

Причины: флуктуация или нарушение соотношения симпатикоадреналовых и парасимпатических воздействий на сердце.

Синусовая аритмия, связанная с фазами дыхания, называется дыхательной аритмией, наблюдается у новорожденных, у здоровых людей молодого возраста.

Рис. 6. Синусовая аритмия. Нормальные зубцы Р и комплексы QRS.

Синдром слабости СА-узла (синдром брадикардии–тахикардии) - неспособность СА-узла обеспечивать ритм сердца, адекватный уровню жизнедеятельности организма.

Электрофизиологические механизмы: нарушение автоматизма СА-узла, особенно фаз реполяризации и спонтанной диастолической деполяризации, возникновение на этом фоне гетеротопных (эктопических) очагов ритмической активности.

Причины: нарушение сбалансированности симпатикоадреналовых и парасимпатических влияний на сердце с преобладанием последних (например, при невротических состояниях), а также гибель или дистрофия клеток СА-узла (например, при инфаркте, воспалении).

Проявляется периодической или постоянной синусовой брадикардией, сменяющейся синусовой тахикардией, трепетанием или фибрилляцией предсердий, медленным восстановлением синусового ритма после прекращения синусовой тахикардии, эпизодами остановки СА-узла (рис. 7).

Рис. 7. Синдром слабости СА-узла. Эпизод остановки СА-узла.

Синусовая брадикардия сопровождается понижением величины сердечного выброса, снижением АД и потерей сознания в связи с ишемией мозга при частоте сердечных сокращений менее 35 ударов в минуту. Прекращение генерации импульсов СА-узлом (синдром остановки СА-узла) более чем на 10-20 секунд вызывает потерю сознания. Значительное уменьшение сердечного выброса при выраженной брадикардии может обусловить снижение перфузионного давления в венечных артериях и развитие коронарной недостаточности.

Гетеротопные аритмии. Эктопические аритмии(гетеротопные ритмы) возникают вне СА-узла, обусловлены преобладанием автоматизма нижележащих центров ритмогенеза. Снижение активности или прекращение деятельности СА-узла в результате его функционального или органического повреждения создаёт условия для включения автоматических центров второго и третьего порядков. Эктопический (по отношению к СА-узлу) очаг с его более редким ритмом принимает на себя функцию пейсмекера. В связи с этим нарушения ритма такого типа носят название гетеротопных или замещающих (синусовый ритм) аритмий.

Гетеротопные аритмии: предсердный медленный ритм, узловой ритм (АВ ритм), идиовентрикулярный ритм.

Узловой ритм – это нарушение, при котором роль водителя ритма берет на себя атриовентрикулярный узел (рис. 8). При этой патологии частота сердечных сокращений снижается до 40-60 уд./мин. Причинами подобного нарушения автоматизма наиболее часто являются интоксикация, которая приводит к слабости синусового узла, или блокада внутрипредсердного проведения импульса. Степень возникающей брадикардии зависит от того, какая часть АВ-узла (верхняя, средняя или нижняя) становится генератором импульсов: чем ниже генерируются импульсы, тем реже их частота. Нарушается и общая гемодинамика, для которой редкий атриовентрикулярный ритм может оказаться недостаточным.

Рис. 8. Атриовентрикулярный ритм. Инверсия зубца Р, ЧСС 40-60 уд/мин.

Идиовентрикулярный ритм (желудочковый, рис. 9) – это нарушение, при котором роль водителя ритма берут на себя ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. Ритм урежается до 10-30 уд./мин. Такое нарушение автоматизма развивается при повреждении синусового и атриовентрикулярного узлов и ведет к нарушению центральной гемодинамики, что может закончиться гибелью пациента.

Рис. 9. Идиовентрикулярный ритм. Отсутствие зубца Р, интервала PQ; ЧСС 10-30 уд/мин.

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский
университет Министерства Здравоохранения РФ
Кафедра кардиологии и сердечно- сосудистой хирургии ИПО
ТАХИКАРДИЯ ПО МЕХАНИЗМУ RE-ENTRY
Докладчик:
студентка VI
курса, лечебного факультета,
группы Л604, Абрамова З.В.

Механизм re-entry
– повторный вход
возбуждения
участка миокарда
одним и тем же
импульсом,
совершающим
круговое
движение.

ТИПЫ МЕХАНИЗМА RE-ENTRY(1)

1. Макро-риентри
(упорядоченное)
Петля
макро-риентри
формируется в миокарде
вокруг
анатомических
участков, не проводящих
электрические импульсы
(устья
сосудов,
фиброзная ткань), либо
при
наличии
дополнительных
проводящих
путей.
Размер петли составляет
более 1см, ротор макрориентри обычно один и
имеет
постоянную
локализацию.

ТИПЫ МЕХАНИЗМА RE-ENTRY (2)

2. Микро-риентри
(случайное)
Формируется в
миокарде вокруг
участка
электрической
негомогенности, т.е.
не связана с
анатомическими
структурами сердца.
Размер одной петли
1 мм.

К ОСНОВНЫМ ТАХИКАРДИЯМ С МЕХАНИЗМОМ МАКРО RE-ENTRY ОТНОСЯТСЯ:

К ОСНОВНЫМ
ТАХИКАРДИЯМ С
МЕХАНИЗМОМ МАКРО REENTRY
ОТНОСЯТСЯ:
1.
WPW – синдром
2. Трепетание предсердий
3. АВУРТ
4. Пароксизмальная
тахикардия

ПРИЧИНЫ ТАХИКАРДИЙ С МЕХАНИЗМОМ МАКРО RE-ENTRY

коронарная болезнь сердца
дыхательная недостаточность
артериальная гипертензия
травмы сердца
хроническая сердечная
недостаточность
амилоидоз сердца
гемохроматоз
опухоли сердца
пороки сердца
перикардит
гипертрофическая
кардиомиопатия
дилатационная
кардиомиопатия
тромбоэмболия легочной
артерии
тиреотоксикоз
токсическая миокардиодист
рофия
пролапс клапанов с
регургитацией
кальцификация митрального
кольца
идиопатическое расширение
правого предсердия
синдром преждевременного
возбуждения желудочков
осложнения
кардиохирургических
операций

СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА (WPW)

СИНДРОМ ВОЛЬФАПАРКИНСОНА-УАЙТА (WPW)
Синдром с предвозбуждением желудочков сердца по
дополнительному предсердно-желудочковому соединению
(ДПЖС) и наджелудочковой тахиаритмией

Клиника WPW-синдрома

Приступы
учащенного ритмичного или
реже неритмичного сердцебиения
-ощущение «трепыхания» сердца в
груди с очень высокой частотой,
сопровождаемые:
слабостью, головокружением;
потерями сознания и приступами удушья
(при крайне высокой частоте сердцебиений
могут отмечаться редко).
Приступ
может прекратиться при
глубоком вдохе и задержке дыхания.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ WPW-СИНДРОМА

ЭКГ-ПРИЗНАКИ WPWСИНДРОМА
Укорочение интервала P-Q
В начале комплекса QRS дополнительная дельта-волна
возбуждения
Увеличение продолжительности и небольшая деформация
комплекса QRS
Дискордантное комплексу QRS смещение сегмета S-T и
изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки)

Лечение WPW-синдрома

Методом выбора -катетерная аблация ДПП
При невозможности проведения катетерной аблации
препаратами выбора для профилактики пароксизмов
тахикардий при синдромах предвозбуждения являются
антиаритмические препараты I класса, прежде всего - IC
класса: этацизин и пропафенон. Назначение
препаратов I класса противопоказано больным с
признаками структурного поражения сердца, сердечной
недостаточности, при снижении фракции выброса левого
желудочка до 40% и менее, а также при гипертрофии
миокарда (толщина стенок левого желудочка 1,5 см и
более)
При наличии структурного поражения сердца
препараты III класса (соталол и амиодарон)

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий (ТП) относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по
топографически обширному контуру (т.н. «макро-риэнтри»), как
правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или
левом предсердии.
Клиника
Сердцебиение
Одышка
Головокружение
Частый, правильный пульс (при постоянном коэффициенте
проведения)

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Частые до 200-400 в минуту, регулярные,
пилообразные похожие друг на друга
предсердные волны F в отведениях II, III, aVF,
V1-2;

комплексы, каждому из которых предшествует
определённое количество предсердных волн F
Регулярный желудочковый ритм с
одинаковыми интервалами R-R (может
временно терять регулярность при изменении
атриовентрикулярной проводимости – при
атипичной неправильной форме)

Лечение трепетаний предсердий

Для прекращения приступов ТП используют
внутривенное введение прокаинамида,
пропафенона, соталола и амиодарона,

предсердий.
При наличии нарушении гемодинамикиметод выбора неотложная электрическая
кардиоверсия.
При лечении больных с повторными пароксизмами типичного ТП и при
персистирующем типичном ТП метод выборакатетерная аблация кавотрикуспидального
истмуса.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ РЕЦИПРОКНАЯ УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (АВУРТ)

АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию импульсов (re-entry) в АВ-узле и примыкающей к нему септальной области предсердного миокарда.
Классификация
1)типичный вариант – «медленный-быстрый» или «slowfast»:
импульс движется по АВ-узлу антероградно (из пред- сердий в
желудочки) по «медленному» пути, а из желудочков в
предсердия (ретроградно) по «быстрому» пути;
2) атипичный вариант– «быстрый-медленный» или «fastslow»:
импульс движется по АВ-узлу антероградно по «бы- строму»
пути, а ретроградно по «медленному» пути;
3) атипичный вариант– «медленный-медленный» или «slowslow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно и
ретроградно по двум «медленным» путям.

ЭКГ – ПРИЗНАКИ АВУРТ

Тахикардия с частотой желудочковых
сокращений от 140 до 250 в минуту
Ретроградный зубец Р продолжительностью 40
мс накладывается на комплекс QRS или
возникает сразу после него (менее 70 мс), что
часто приводит к появлению псевдо-r’ в
отведении V1

Лечение АВУРТ

Для прекращения приступа АВУРТ
используют «вагусные» пробы, при их
неэффективности внутривенно при- меняют
аденозин (АТФ) или изоптин,
чреспищеводную электростимуляцию
предсердий.
Методом выбора при повторно
рецидивирующей АВУРТ является проведение
катетерной аблации «медленного» пути АВузла
При невозможности проведения катетерной
аблации препаратом выбора является
верапамил

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Приступ
резко учащённого сердцебиения с
ЧСС от 130 до 200 и более в минуту,
начинается внезапно и так же внезапно
заканчивается. Длительность приступа от
нескольким секунд до нескольких часов и
суток.
Выделяют:
-Желудочковую пароксизмальную
тахикардию
-Пароксизмальную тахикардию из A-V узла
- Предсердную пароксизмальную
тахикардию

КЛИНИКА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

-головокружение
-сердцебиение
-чувство сжимания сердца
-шум в голове
-афазия, гемипарезы
-потливость
-тошнота
-метеоризм

ЭКГ – ПРИЗНАКИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Независимая от комплексов QRS активность
предсердий в виде зубцов Р
«Сливные» комплексы (возникают часто) при
появлении комплесов QRS, отличных от
предыдущих, за счёт наложения наджелудочкового
и желудочкового комплексов
Наличие перед и после приступа желудочковых
экстрасистол

ЭКГ-ПРИЗНАКИ УЗЛОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

В отведениях II, III и aVF отрицательные зубцы Р",
расположенные позади комплексов QRS" или
сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ
Нормальные неизмененные желудочковые комплексы
QRS

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ПРЕДСЕРДНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Наличие перед каждым желудочковым
комплексом QRS" сниженного,
деформированного, двухфазного или
отрицательного зубца Р".
Нормальные неизмененные желудочковые
комплексы QRS

Лечение пароксизмальной тахикардии

Неотложная помощь В/В антиаритмиков,
эффективных при любых формах пароксизмов.
При длительных пароксизмах тахикардии, не
купирующихся лекарственными средствами
проводят электроимпульсную терапию.
Длительная противорецидивная терапия
пароксизмальной тахикардии проводится
противоаритмическими средствами
дизопирамидом, этмозином, этацизином,
амиодароном (кордароном), верапамилом и др.),
а также сердечными гликозидами (дигоксином,
целанидом).
Установка электрокардиостимулятора, РЧА при
тяжелом течении

Интервенционные методы исследования и лечения в аритмологии

Внутрисердечное электрофизиологическое
исследование.
Радиочастотная катетерная аблация.
Нефлюороскопическое трехмерное
картирование сердца.

Стандартное расположение ЭФИ-катетеров

Стандартное расположение ЭФИкатетеров
высокое ПП
пучок Гиса
правый желудочек
венечный синус

РЧА

Метод РЧА

Используется электрический немодулированный
синусоидальный ток 300-750кГц.
Мониторирование температуры, импеданса,
электрограммы с кончика абляционного электрода.
Создаваемое повреждение контролируемо, вызывает
ограниченное повреждение в месте контакта кончика
электрода с миокардом на 3-4 мм вокруг него.
Процедура безболезненная, размеры повреждения не
увеличиваются со временем.
Размер повреждения пропорционален размеру
катетера, мощности и длительности подаваемой
энергии.