Мышцы латеральное сгибание позвоночника. Мышцы, производящие движения позвоночного столба Что делать, если болит копчик
Давайте обсудим вредные, но крайне популярные упражнения, которые ежедневно выполняет невероятная куча народа. Мы хотим вам напомнить в тысячный раз, что принимать решение: выполнять те или иные упражнения, вы должны исходя из того, как они влияют на ваше здоровье ! Не на размер попы, не на рост задней дельты, а именно оценивая, каков шанс заработать травму.
Не нужно рассуждать о том, что «лучше» или «хуже», это не имеет значения. Мы будем рассматривать упражнения исключительно с точки зрения двух факторов: пользы и травмоопасности , чтобы понять, получите вы от них профит или останетесь при своем, а может и проиграете. Нельзя принимать во внимание только пользу упражнения, вероятность травмы важна не меньше в данном контексте.
Боковые наклоны
Постоянно наблюдаю, как девушки в зале делают эти упражнения и с гантелями, и со штангой на плечах (выглядит более чем эффектно),и на тренажере для гиперэкстензий,и на фитболе у стены (выглядит более чем комично). Упражнения выполняются,видимо, с целью подтянуть боковые мышцы живота, укрепить позвоночник, накачать косые мышцы живота, сделать талию (х)уже. Не удивительно, что их делают многие, просто доверяя тренеру или СМИ, или исходя из незамысловатой логики: «что качаю, то и худеет». Давайте разберем эти упражнения, и к какому результату они ведут в реальности.
Боковые наклоны достаточно популярны в спортзалах и это неудивительно, легче этого упражнения и придумать сложно! ПО легенде боковые наклоны отлично прорабатывают косые мышцы живота. Теперь немного классического занудства. Анатомическое движение в данном упражнении называется латеральным сгибанием позвоночника во фронтальной плоскости или наклоном позвоночного столба в сторону.
Основные мышцы, которые отвечают за движение позвоночника :
1) Квадратная мышца поясницы
2) Межреберные мышцы
3) Мышцы между поперечными отростками
Как мы видим, косые мышцы живота при наклонах не работают . Вы не сможете при помощи данного упражнения «накачать боковой пресс», т.к. косые мышцы не задействованы.
Талия также не станет тоньше. Наклонами в сторону вы добьетесь одного: сделаете себя визуально квадратнее. При чатом выполнении данного упражнения с отягощением квадратные мышцы поясницы подтягиваются и увеличиваются. Они расположены так, что при их излишнем развитии (при гипертрофии), они расширяют талию, упираясь в бока изнутри, расширяя косые мышцы живота, которые и отвечают за узкую талию. Косые мышцы живота и некоторые упражнения для них разберем чуть ниже.
Да и вообще, мы не будем вас обманывать и говорить, что из «прямоугольника» можно сделать песочные часы и не верьте никогда тем, кто вас в этом убеждает, серьезно! Талия как и , как и форма ягодиц — либо есть, либо нет. Нужно работать в тех условиях, что есть и добиваться максимального результата!
Более того, это упражнение еще и опасное для людей с проблемной или слабой спиной, так как квадратная мышца поясницы вместе с межпоперечными являются стабилизаторами позвоночника, которые укрепляют в лечебной физкультуре без отягощений, с целью восстановления их работы после каких-то травм, заболеваний, или профилактика. При работе с отягощением, эти мышцы удерживают позвоночник относительно таза и сильно «зажимают» позвонки между собой, создавая опасную нагрузку и предпосылки к нестабильности позвонков. Эти упражнения с отягощением могут даже усиливать остеохондроз позвоночника, имеющийся у многих людей, в том числе у подростков.
ВЫВОД:
При не грамотном подходе и использовании этих упражнений в результате получаем:
раз:
опасную нагрузку на позвоночник,
два:
усиливаем имеющийся остеохондроз,
три
: расширяем талию наперекор общепринятым стереотипам некоторых фитнес «гуру», распространенных в массы.
Убирайте данное упражнение из тренировочного плана или делайте только в начале на суставной гимнастике, как .
Как накачать косые мышцы живота: упражнения
Наружные косые мышцы живота начинаются на передних латеральных краях нижних восьми ребер и прикрепляются к гребню подвздошной кости, лобковому бугорку и апоневрозу прямой мышцы живота.
Внутренние косые мышцы живота начинаются на подвздошном гребне и пояснично-грудной фасции, а прикрепляются к хрящам последних трех ребер и апоневрозу прямой мышцы живота.
Снова занудство, уровень высший 😂:
Функции:
— сгибание при двустороннем сокращении, как помощники прямой мышцы живота,
— латеральное сгибание вместе с вращением позвоночника при односторонней работе.
— стабилизация позвоночника вместе с прямой мышцей живота и поперечной.
ВАЖНО: во время сгибания и вращения туловища из положения лежа влево работают наружные косые с правой стороны и внутренние косые с левой стороны – это обусловлено их строением и расположением волокон.
— хорошо развитые косые мышцы живота, вместе с поперечной мышцей формируют каркас, который стягивает область талии и делает ее тонкой, если не гипертрофирована квадратная мышца поясницы.
Помните, что хорошего результата можно добиться лишь комплексом упражнений, т.е. включать и статику и динамику!
1) Динамический режим работы.
Но что происходит при разгибании ног в тренажере? В согнутом положении наших ног у нас совсем нет нагрузки, а в разогнутом положении возникает максимальная, а значит, самая тонкая часть получает на себя всю работу. Это абсолютно не физиологично и опасно. Фактически вопрос вашей травмы - это только вопрос веса и времени.
Так же при выполнении разгибаний ног сидя постоянное напряжение получает передняя крестообразная связка. Также существует повышенный риск бокового отклонения коленной чашечки и увеличение напряжения в отношении поперечных сил.
Кстати, для женщин данное упражнение еще более опасно, чем для мужчин! Окружающие коленные области связки и сухожилия у дам намного слабее, чем у мужчин. И поэтому любое отклонение нагрузки отягощения от нормы, может привести к травмам коленей.
Скручивания на римском стуле
Классика: данный тренажер есть везде, несмотря на то, что он не очень анатомически удобен, т.к. заставляет человека делать подъем с прямой спиной. Дело в том, что основная задача нашего пресса - это скручивать таз к корпусу или корпус к тазу . Когда вы фиксируете ваши стопы в валиках ниже таза, то затрудняете подобное скручивание. Нагрузка на низ спины, бедер и подвздошно-поясничные мышцы увеличивается, а . Если сюда добавить еще и вес (а многие умудряются делать это упражнение еще и с блинами от штанги), то запросто можно травмировать поясницу.
Жим из-за головы сидя/стоя. Тяга за голову вертикального блока
Почему то считается, что жим и тяга вертикального блока из-за головы являются едва ли не ключевыми в тренинге дельтовидных мышц. Мышление тут идет, что называется, по прямой: задние дельты необходимо тренировать жимами из-за головы или тягой за голову в тренажере (ведь они выполняются сзади), а передние – /жимами с груди (выполняемыми перед собой). Но правильно ли это?
Проведем небольшой эксперимент. Возьмем накаченного человека и попросим его отвести руку в сторону, прикладывая к ней определенное силовое усилие – спереди, сзади и сверху. Нашему качку при этом приходится преодолевать данные усилия путем напряжения соответствующих пучков мышц. Далее, держа руку на переднем пучке дельт, просим его развернуть руку, дублируя тем самым исходное положение при выполнении жимов из-за головы. Хорошо видно, что передняя дельта оказывается сверху , как раз по пути движения плечевой кости вверх. Далее попросим атлета вывести руку вперед (дублируя исходное положение традиционных жимов с груди). Расположение пучков при этом остается неизменным – все так же передний пучок оказывается наверху. При этом становится понятна роль каждого из пучков дельтовидных мышц:
Передний пучок – агонист
(ведущий пучок);
Средний пучок – синергист
(помощник);
Задний пучок – антагонист
(его роль – не мешать движению переднего пучка, положение — расслабленное).
Кстати, данный факт очень легко проверить, приложив усилие, которое будет направлено вверх (имитируя преодоление веса штанги из-за головы). При этом рукой можно прощупать работу всех пучков дельт. Окажется, что в работе участвуют лишь два пучка – передний и средний. Задний же, как был расслабленным, так расслабленным и остается.
Плюс не забывайте, что наши плечевые суставы очень мобильны.
Таким образом, задачу тренировки задних дельт жимы из-за головы решить неспособны . На самом деле и жим с груди и жим из-за головы задействуют в основном «передние» дельты. Разница только в том, что жим с груди более безопасен потому что более естественен. Жим из-за головы сидя/стоя и тяга за голову вертикального блока рождают нагрузку, которая неестественна для плечевых суставов и приводит к их травме. Короче, преимуществ никаких, а минусов куча.
Сведение-разведение ног в тренажере
Не верите, что в данном тренажере можно травмироваться? А зря. В статье мы подробно рассказываем о травмоопасности и нюансах выполнения данного упражнения.
«А вот я..»
53. Мышцы, сгибающие позвоночник.
К мышцам, сгибающим позвоночник , относятся: грудино-ключично-сосцевидная, лестничные, длинная мышца головы и шеи, прямая мышца живота, косые мышцы живота, подвздошно-поясничная.
Грудинно-ключично-сосцевидная мышца начинается от передней поверхности рукоятки грудины; латеральная - от грудинного конца ключицы, прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости.
Передняя, средняя и задняя лестничные мышцы начинаются от поперечных отростков шейных позвонков, прикрепляются: передняя и средняя - к I ребру, задняя - к наружной поверхности II ребра. Функция: лестничные мышцы поднимают I и II ребра; наклоняют и поворачивают шейный отдел позвоночника в сторону; сокращаясь с обеих сторон - наклоняют его кпереди.
Длинная мышца шеи лежит спереди тел всех шейных и трех верхних грудных позвонков, соединяя их между собой. Функция: наклоняет шею вперед и в сторону.
Длинная мышца головы начинается от поперечных отростков III-VI шейных позвонков, прикрепляется к базилярной части затылочной кости. Функция: вращает голову; действуя с обеих сторон, наклоняет ее кпереди.
Прямая мышца живота расположена в собственном влагалище, образованном апоневрозами широких мышц живота. Она начинается от V-VII ребер и от мечевидного отростка; прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза. Посредством 3-4 сухожильных перемычек эта мышца делится на 4-5 сегментов. Функция: при сокращении прямых мышц живота происходит опускание ребер и сгибание туловища; мышца поднимает таз и участвует в наклоне туловища.
Наружная косая мышца живота начинается от 8 нижних ребер. Ее пучки направляются косо вниз и вперед к срединной линии. Задние пучки прикрепляются к подвздошному гребню.
Внутренняя косая мышца живота начинается от подвздошного гребня и латеральной половины паховой связки. Ее мышечные пучки прикрепляются к XII, XI и X ребрам. По направлению к середине мышца образует апоневроз, который разделяется на два листка, охватывающие прямую мышцу живота. По середине передней брюшной стенки апоневрозы мышц живота противоположной стороны переплетаются между собой. Функция: косые мышцы живота при двустороннем сокращении сгибают позвоночник и опускают нижние ребра; при одностороннем сокращении - поворачивают туловище в сторону.
Подвздошно-поясничная мышца состоит из трех частей: большой поясничной мышцы, подвздошной и малой поясничной мышцы. Большая поясничная мышца начинается от тел и поперечных отростков пяти поясничных позвонков и тела XII грудного позвонка. Она расположена с латеральной стороны от них. Идя книзу, эта мышца сливается с подвздошной мышцей. Подвздошная мышца расположена в области подвздошной ямки, которая служит для нее местом начала. Обе мышцы (большая поясничная и подвздошная) общим сухожилием прикрепляются к малому вертелу. Малая поясничная мышца начинается от тел XII грудного и I поясничного позвонков, а прикрепляется к фасции таза, которую и натягивает. Эта мышца непостоянная. Функция ее заключается в сгибании и супинации бедра. Если бедро фиксировано, то она сгибает позвоночный столб и таз по отношению к бедру
Первые три мышцы относятся к мышцам шеи и участвуют в сгибании шейного отдела позвоночного столба и наклоне головы вперед; следующие две входят в состав мышц брюшного пресса и участвуют в сгибании поясничного отдела позвоночного столба. Последняя мышца была уже рассмотрена, она принимает участие в сгибании позвоночного столба лишь при закрепленных нижних конечностях.
Уникальная структура позвоночника обеспечивает защиту спинного мозга, сопутствующих сосудов и внутренних органов, а также позволяет осуществлять контролируемые движения спины, шеи и головы. Нормальные сбалансированные физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз (рис. 174), позволяют поддерживать вертикальное положение тела с минимальным мышечным напряжением, а вместе с эластичностью межпозвонковых дисков, равномерно распределять нагрузку по позвоночнику.
Позвонки, начиная с СЗ до L5, имеют одинаковое строение: тело позвонка спереди и дуга сзади (рис. 175-177). Дуга содержит три отростка: два боковых (поперечных) и один задний (выступающий), которые, прежде всего, служат местом прикрепления мышц, а также имеют синовиальные фасеточные или апофизеальные суставы сверху и снизу для соединения с прилежащими дугами. Тела позвонков с разделяющими их дисками являются основными несущими вес структурами. Размер тел увеличивается от С2 к первому крестцовому сегменту, а затем уменьшается по направлению к копчику, так как вес тела передается на таз. Скользящие апофизеальные суставы помогают стабилизировать позвоночник, частично ограничивая смещение вперед.
Рис. 174 Структура позвоночника и его изгибы.
Рис. 175-177 Форма позвонков на различный уровнях: (175) шейном; (176) грудном; (177) поясничном.
Рис. 178,179 Первый (178) и второй (179) шейные позвонки, вид сверху.
Положение их суставной щели во многом определяет различие в объеме и характере подвижности разных отделов позвоночника. Отличия между уровнями накладываются на этот основной тип строения:
- шейные позвонки имеют отверстие в поперечных отростках для позвоночной артерии и верхнелатеральные гребешки (крючкообразные отростки) для суставов Люшка (Luschka) (они увеличивают латеральную стабильность, позволяя свободу движений между позвонками) .
- Грудные позвонки имеют длинные поперечные отростки, направленные назад. На их вершинах и на задней поверхности тел позвонков имеются небольшие суставные поверхности для прикрепления ребер.
- Поясничные позвонки имеют фасеточные суставы, ориентированные в сагитальной плоскости.
Атлант (С1) и аксис (С2) имеют другое строение (рис. 178, 179). Второй шейный позвонок имеет спереди зубовидный отросток, а атлант представляет собой кольцо, к внутренней передней поверхности которого прилежит зубовидный отросток, удерживаемый на месте поперечной связкой. Между первым и вторым шейными позвонками (также как и между атлантом и затылочной костью) нет дисков, они взаимосвязаны по срединной линии и парными латеральными синовиальными суставами. Срединный сустав имеет две синовиальные полости: между зубовидным отростком и передней дугой атланта и зубом и поперечной связкой. Синовит этой локализации может повреждать как отросток, так и связку, приводя к нестабильности С1/С2 и повреждению спинного мозга.
Межпозвонковые диски (МПД) являются сложным симфизом, занимающим около 25% всей высоты позвоночника. Каждый МПД состоит из двух зон (рис. 180, 181):
- наружное фиброзно-хрящевое кольцо (annulus fibrosus) с концентрически расположенными волокнами (находящимися в растянутом состоянии из-за давления ядра), служит местом прочного прикрепления к телам позвонков и иннервации его наружного слоя. Переплетенные между собой фиброзные волокна позволяют прикладывать большую растягивающую силу, не препятствуя скручивающим движениям.
- Центральное мукоидное пульпозное ядро (nucleus pulposus), содержащее большое количество воды, изменяет форму (но не объем) в ответ на сдавливающую силу. Потеря высоты позвоночника с возрастом во многом является результатом уменьшения содержания воды в ядре (от около 90% в молодости до 65% в пожилом возрасте. Связанное с этим уменьшение тургора снижает напряжение в ядре, предрасполагая к его надрывам).
Высота межпозвонковых дисков (и движение между позвонками) наибольшая в шейном и поясничном отделах, а их переднезадняя асимметрия во многом определяет физиологические изгибы позвоночника. Положение тела существенно влияет на внутридисковое давление, особенно в люмбо-сакралыюм отделе, где сгибание вперед сопровождается его максимальным повышением. Пояснично-крестцовое сочленение является местом перехода подвижной части позвоночника в неподвижную. В этой точке позвоночник может служить рычагом для таза (это, вместе с выраженным углом между L4, L5 и S1, способствует появлению спондилолистеза данной локализации) . Будучи особо уязвимым местом для механической нагрузки, люмбо-сакральный отдел также часто поражается при врожденных аномалиях позвонков и нарушении межпозвонковых дисков.
Позвоночник стабилизируется множеством сильных связок (рис. 182). Задняя и передняя продольные связки идут вдоль всего позвоночника, прикрепляясь к дискам (в частности, задняя связка) и телам позвонков (особенно более сильная передняя связка). Они действуют как ограничители сгибания и разгибания и защищают диски. Существуют также связки между прилежащими дугами позвонков (желтая связка), поперечными отростками (межпоперечные связки) и остистыми отростками (межостистые и надостистые связки).
Большие поверхностные мышцы спины (трапециевидная, широкая) в основном покрывают более глубокие слои внутренних мышц, покрытый люмбодорсальной фасцией. Многочисленные глубокие мышцы соединяют прилегающие сегменты и несколько сегментов между собой. Самыми длинными и сильными разгибателями являются разгибатели спины (m. erector spinae -крестцово-позвоночные мышцы), которые идут по обеим сторонам остистых отростков, начиная от крестца и до черепа. Они наиболее развиты в поясничном отделе. Под- и надподъязычные мышцы участвуют в сгибании шеи; большая и малая грудные мышцы - в сгибании грудной клетки; парные прямые мышцы живота являются основными сгибателями поясничного отдела, им помогают мышцы, прикрепляющиеся к передней поверхности позвонков (квадратная поясничная, подвздошно-поясничная). Боковое сгибание и ротация осуществляются косыми мышцами живота. Шея имеет сложный комплекс мускулатуры, который позволяет точно контролировать тонкие движения.
Движение мыщелков затылочной кости по атланту позволяет совершать кивательные движения (около 30 градусов), а атланто-аксиальный сустав - самостоятельное вращение головы (тоже около 30 градусов). Ниже кранио-цервикального соединения движения вызывают дисторсию МПД и скользящие движения фасеточных суставов. Сгибание и разгибание максимальны в нижнешейном и нижнепоясничном отделах, латеральное сгибание - в шее, ротация - в нижнегрудном отделе позвоночника.
Рис. 180,181 Структура межпозвонкового диска: (180) вид диска сверху, видны концентрически расположенные волокна; (181) сагитальный разрез.
Рис. 182 Основные связки, прикрепляющиеся к позвонкам.
Отличные от других суставов крестцово-подвздошные сочленения (КПС) находятся между клиновидным крестцом и медиальным краем каждой подвздошной кости (рис. 183, 184). Подвздошная сторона покрыта фиброзным хрящом, а крестцовая - более толстым гиалиновым. Нижняя часть каждого КПС располагается в передне-задней плоскости, а верхняя часть идет косо, при этом подвздошная кость частично перекрывает латеральную часть крестца сзади. При рассмотрении спереди верхняя треть (верхняя, задняя) является фиброзным суставом (синдесмозом), а нижние две трети (передние, нижние) - синовиальным суставом. Кости соединены между собой дорсальными и вентральными межкостными, крестцово-бугорными, крестцово-остистыми и подвздошно-поясничными связками, которые не позволяют никакого движения, за исключением периода беременности и в детстве.
Необходимо рассмотреть основные неврологические аспекты поражения позвоночника. Узкие регидные стенки позвоночного канала и отверстий могут быть причиной проблем, связанных со сдавлением корешков или, менее часто, спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга наиболее широкий и легче подвергается компрессии. Он также легко повреждается при подвывихе в атланто-аксиальном сочленении. Спинной мозг заканчивается в поясничном отделе на уровне L1/2, поэтому повреждения на более низком уровне вызывают только корешковую симптоматику. Нервные корешки наиболее уязвимы, когда они выходят из твердой оболочки, сразу же после отверстий. При пролабировании диска они лежат как раз на его пути. В поясничном отделе такой пролапс сдавливает нижележащий корешок. Шейные корешки С1-С7 выходят над вершиной соответствующего позвонка, но корешок С8 выходит ниже С7 и выше Т1 (образуя восемь шейных корешков, при только 7 шейных позвонках). Ниже Т1 все корешки выходят ниже соответствующих позвонков. Движения и их корешковая иннервация показаны на рис. 185 и 186, дерматомы показаны на рис. 187 и 188.
Рис. 183,184 Крестцово-подвздошные сочленения, вид спереди (183) и в поперечном разрезе (184).
Вертикальное положение тела является относительно недавним эволюционным приобретением. Растяжения сухожилий, связок и мышц особенно часто наблюдаются как результат больших механических нагрузок на позвоночник (усиленные плохой осанкой и мышечным тонусом, а также ожирением). Достаточно часто встречается остеоартроз апофизеальных суставов и дегенеративное поражение межпозвонковыгх дисков, особенно в подвижных, нагружаемых нижнешейном и нижнепоясничном отделах. Корешковые синдромы, вызванные давлением выпирающего материала дисков или костными разрастаниями (особенно остеофитами апофизеальных суставов) тоже чаще встречаются именно здесь. Реже суставы позвоночника и места прикрепления связок и сухожилий служат мишенью при воспалительных заболеваниях (особенно сероне-гативных спондилоартритах). Может быть поражение костей опухолевым или септическим процессом.
Рис. 185 Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация.
Рис. 186 Движения нижних конечностей и их корешковая иннервация.
Рис. 187 Дерматомы верхней конечности.
Рис. 188 Дерматомы нижней конечности.
Рис. 189 Локализация боли при (а) синдроме квадратной поясничной мышцы и (б) подвздошно-поясничной мышцы.
БОЛЬ И БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
Иннервация апофизеальныгх суставов, наружной части фиброзного кольца, продольных и коротких связок, твердой мозговой оболочки спинного мозга осуществляется одним и тем же нервом, со значительным перекрестом между соседними сегментами. Поэтому боль, происходящая из локомоторных структур позвоночника плохо дифференцирована, с выраженной иррадиацией на большую область (которая может включать голову, грудь, живот, верхние и нижние конечности) . Следовательно, дифференциальный диагноз спинальных синдромов может быть достаточно широк и охватывать и другие системы.
«Механическая» боль в позвоночнике
Эта гетерогенная группа является наиболее частой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу. Боль носит преимущественно осевой характер (односторонняя, двухсторонняя или центральная), но может иррадиировать в проксимальные и даже дистальные отделы конечностей по плохо определяемому типу, не связанному с дерматомом. Она может усиливаться при движении (обычно в одной плоскости), длительном стоянии или поднятии тяжести, и успокаивается в покое. При исследовании возможно выявление: ограничения подвижности преимущественно в каком-то одном направлении, локализованного места максимальной болезненности (воспроизводящего боль), «отраженной» болезненности и спазма параспинальных мышц, отсутствие неврологической симптоматики. Во многих случаях анатомическая локализация трудна и точное определение ситуации невозможно. В некоторых случаях, однако, локальная болезненность позволяет дать анатомическую характеристику (рис. 189).
Ущемление нервного корешка
Симптомы могут быть трех видов:
- боль в позвоночнике или проксимальной части мышечного пояса с одной стороны при односторонней компрессии и напряжении твердой мозговой оболочки;
- корешковая боль вдоль всего дерматома или его части (различна у разных людей) из-за давления на твердую мозговую оболочку;
- слабость, парестезии и онемение из-за сдавления нервного корешка (паренхиматозно).
Корешковая боль может быть как самостоятельной, так и сопровождаться или сопровождать механическую боль в спине. Характер ее острый или стреляющий, Она ухудшается при движении и повышении внутриоболочечного давления (кашель, чихание, натуживание). Исследование может выявить неврологическую симптоматику (нарушение чувствительности, уменьшение силы, снижение рефлексов), связанную с ущемлением одного корешка.
Стеноз поясничного канала
Это состояние сопровождается симптоматикой, типичной для нижней «механической» боли в спине, кроме следующего:
- парестезии (недерматомные) в одной или двух ногах.
- Хотя симптомы усиливаются при двигательной активности, однако, они могут отсутствовать или уменьшаться, при сгибании поясничного отдела вперед и тем самым увеличении диаметра спинномозгового канала (ходьба по крутому откосу вверх легче, чем вниз, езда на велосипеде может не вызывать никаких проблем). По этой причине больной может принимать «обезьянью» осанку (слегка согнутые тазобедренные, коленные суставы и поясница).
- Может присутствовать неврологическая симптоматика (снижение чувствительности, рефлексов) , хотя иногда это наблюдается только после нагрузки.
Боль в спине или шее «воспалительного» характера
Она характеризуется диффузной болью осевого скелета и скованностью, усиливающимися в покое, но уменьшающимися при упражнениях (начальное движение может усиливать симптомы). Скованность ранним утром и в состоянии неактивности может быть выражена в значительной степени. Исследование выявляет диффузную симметричную болезненность и мышечный спазм, и ограничение подвижности в нескольких или всех направлениях. Это может сопровождать симптомы и признаки поражения крестцово-подвздошного отдела.
Крестцово-подвздошная боль
Характеризуется диффузной, плохо определяемой болью в наружной части ягодиц, радиирующей по задней поверхности ноги (рис. 190). Эта боль усиливается при нагрузке на сустав, напр., при беге или стоянии на одной ноге.
«Костная боль»
Боль в шее или позвоночнике, носящая постоянный, выраженный, прогрессирующий характер и сохраняющаяся ночью, дает основание подозревать опухоль или инфекцию.
Отраженная боль
Она может быть из проксимальных локомоторных структур (особенно плечевого, тазобедренного суставов), основный внутренних органов, забрюшинных структур, мочеполового тракта или аорты. Правильный диагноз выявляется при тщательном анализе анамнеза и общего обследования больного: боль не имеет точной связи с движениями в позвоночнике, исследование позвоночника в целом не выявляет патологии (может быть отраженная болезненность, но имеющаяся боль не воспроизводится надавливанием на структуры позвоночника).
Рис. 190 Боль в крестцово-подвздошном сочленении.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Пациент должен остаться только в нижнем белье. Осмотрите его спереди, сбоку и сзади в вертикальном положении. При ходьбе оцените движения, затем проведите пальпацию и необходимое неврологическое исследование, уложив больного на кушетку.
Исследование в вертикальном положении
Остистые отростки верхне-шейного и поясничного отделов позвоночника лежат глубоко между позвоночных мышц. Наиболее легко определяются отростки С7 («выступающего позвонка») и Т1 (еще более выраженного) (рис. 191), а также грудного отдела, особенно при сгибании вперед. После Т1 остистый отросток каждого грудного позвонка лежит над телом нижерасположенного позвонка. «Ямочки Венеры» расположены над задними остями подвздошных костей, а линия, соединяющая их, проходит над остистым отростком S2. Гребни подвздошных костей могут визуализироваться (и всегда пальпируются). Линия, соединяющая их вершины, проходит на уровне межпозвонкового диска L4/5. Кончик копчика лежит в верхней части межягодичной щели.
Обратите внимание на следующие симптомы: Потеря нормальных изгибов позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз).
Обычным является появление угла, направленного вперед или в сторону, в результате уменьшения нижнешейного лордоза и компенсаторного разгибания в кранио-цервикальном соединении. Это может привести к выступанию задних мышц и образованию горизонтальных кожных складок ниже затылка. Боковой угол с ротацией образуется при контрактуре кивательной мышцы, а также некоторых врожденных аномалиях с короткой шеей. Если в поясничном отделе выявляется избыточный угол, направленный вперед, то уточните: это плавный кифоз (из-за полисегментарного поражения позвонков/дисков) или это острый угол (локальное разрушение позвонка).
.jpg)
Рис. 191 Нормальные поверхностные ориентиры (вид сзади).
Рис. 192 Сколиоз (правосторонний грудной).
Сколиоз
Его место определяется по вершине дуги (грудной, торако-люмбальный или поясничный), а направление - стороной выпуклости (рис. 192). Сколиоз может быть компенсированным (Т1 центрирован над крестцом) или Некомпенсированным (перпендикуляр, опущенный из Т1, проходит вне крестца). Постуральный сколиоз (без внутренних нарушений позвоночника и ребер) исчезает, когда больной наклоняется вперед, в отличие от структурного сколиоза, который сохраняется или усиливается при наклоне. При грудном сколиозе ротация позвонков может привести к взгорбливанию ребер на стороне выпуклости. Крен таза (гребни подвздошный костей на разных уровнях + асимметрия ягодичный складок) может сопровождать сколиоз или быть признаком укорочения длины ног, или артропатии нижних конечностей. Сколиоз при ишиасе обычно происходит из-за боли в позвоночнике, является постуралышм и обычно выражен нерезко.
Уменьшение подвижности грудной клетки
Обычно происходит при заболевании органов грудной клетки, хотя может встречаться и при артропатии. Если экскурсия представляется сниженной, то необходимо провести измерение подвижности от полного выдоха до полного вдоха на уровне сосков. Руки пациента при этом должны быть на голове или заложены за нее. Нормальная экскурсия у взрослых мужчин составляет 4 и более сантиметров.
Спазм параспинальных мышц
Мышцы выглядят таким образом, как будто они выпирают по обеим сторонам остистых отростков. Спазм может быть односторонним или двухсторонним, может сочетаться со спазмом ягодичных мышц этой же стороны (особенно при ишиасе из-за пролапса межпозвонкового диска).
Изменения кожи
Родинки, сосудистые образования и пучки волос могут указывать место нижележащей врожденной аномалии тел позвонков. Обращайте внимание на любые рубцы и узелки (более часто над костными выступами).
Исследование идущего пациента
При заболеваниях нижнего отдела спины таз может полностью не ротироваться вместе с передней ногой, оставаясь в целом в одной плоскости с грудной клеткой. Это приводит к укорочению шага, толчкообразным движениям и значительной осторожности и неуклюжести при поворотах. Боль в крестцово-подвздошныгх суставах может усиливаться при нагрузке весом и, особенно, при стоянии на одной (ипсилатеральной) ноге.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЙ
Лучше всего постараться изолировать, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника. Обращайте внимание на любую асимметрию, ограничение или боль при движении.
Движения поясничного отдела
Пациент продолжает стоять, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных позвонков и просит больного согнуться и достать пальцами пол (это также приводит к сгибанию в тазобедренных суставах). Поясничный лордоз должен смениться плавной дугой, уровень подвижности оценивается по расхождению пальцев врача (рис. 193). Если есть сколиоз, отметьте его динамику. Затем, стабилизировав таз пациента обеими руками, попросите его прогнуться назад (разгибание, рис. 194), а потом скользить обеими руками попеременно по боковым поверхностям ног (боковое сгибание - поясничный и грудной сегменты; рис. 195).
Рис. 193 Сгибание в торако-люмбальном отделе.
Рис. 194 Разгибание.
Рис. 195 Боковое сгибание.
Торако-люмбалъная ротация и движения в шейном отделе
Для этого зафиксируйте плечевой пояс, попросив пациента обхватить себя руками перед грудью, и таз, прочно удерживая оба гребня подвздошный костей обеими руками (ноги больного расставлены) или, лучше, посадив его верхом на стул. Попросите пациента повернуться в каждую сторону максимально как он может (ротация - в основном, грудной отдел, рис. 196). Затем, удерживая зафиксированные плечи больного, попросите его дотронуться подбородком до грудины (сгибание, рис. 196), взглянуть максимально вверх (разгибание, рис. 198), посмотреть вокруг, максимально поворачивая голову (ротация, рис. 199) и, наконец, положить каждое ухо на соответствующее плечо (боковое сгибание, рис. 200).
Рис. 196 Ротация
Рис. 197 Сгибание в шейном отделе.
Рис. 198 Разгибание в шейном отделе.
Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на стороне, в которую происходит сгибание, указывает на поражение фасеточный суставов, если же она ощущается на противоположной стороне, то более вероятно, что это мышечный спазм.
Рис. 199 Ротация шейного отдела.
Рис. 200 Боковое сгибание в шейном отделе.
Пальпация
Положите больного на кушетку лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для пальпации шейного отдела подложите подушечку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов передвиньте ее под живот - это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание.
- Используйте технику формирования «кожного валика» (рис. 203). Этот полезный, но плохо локализующий симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночника (по аналогии с диффузной болезненностью живота при аппендиците).
- Межостистые связки. По очереди крепко надавите на каждую из них (рис. 205). Болезненность с воспроизведением ощущаемой пациентом боли указывает на локальное поражение связок или диска. Другие отклонения, на которые следует обратить внимание во время пальпации, включают дефекты остистых отростков (spina bifida occulta), или ступенчатую деформацию при спондилоли
- Параспинальные мышцы. Определите повышение тонуса и болезненности с одной или обеих сторон (рис. 204). Это тоже плохо локализующий симптом.
- Середина трапециевидной мышцы. Она пальпируется для выявления гипералгезии при фибромиалгическом синдроме.
- Средняя часть гребня подвздошной кости. Это обычное место болезненности с воспроизведением ощущаемой пациентом боли («подвздошно-поясничный синдром» или «синдром гребня подвздошной кости»).
Рис. 201,202 Положение для пальпации спины (201) и шеи (202).
Рис. 203 «Перекатывание кожного валика» для выявления гипералгезии.
Рис. 204 Пальпация параспинальных мышц.
Рис. 205 Пальпация межостистых связок.
Рис. 206 Пальпация для выявления болезненности фасеточных суставов.
Исследование крестцово-подвздошных суставов
Крестцово-подвздошные сочленения (КПС), недоступные для пальпации, трудны для клинической диагностики. Только воспаление, сопровождающееся выпотом или разрушение фиброзной части, может давать локальную болезненность сзади (чаще эта боль связочного характера) . Тесты, разработанные для нагрузки КПС и провокации боли в ягодицах, неспецифичны и включают:
- Дистракционные тесты. Сильно надавите вниз на обе боковые стороны таза при положении больного на спине (рис. 207) или сверху при его положении на одном боку (рис. 208).
- Тест «колено-к-плечу» (рис. 209). Пациент лежит плоско на спине. Согните и приведите тазобедренный сустав и толкайте согнутое колено к противоположному плечу, тем самым нагружая КПС этой же стороны. Этот тест полезен только при нормальном тазобедренном суставе и непораженном поясничном отделе позвоночника.
Рис. 207,208 Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: (207) пациент на спине; (208) пациент на боку.
Рис. 209 Тест приведения колена к плечу. Неврологические аспекты
Провокационные тесты на повреждение нервных корешков.
Существует множество именных тестов, которые используют или натяжение корешков, или повышение внутриоболочечного давления, воспроизводя, таким образом, симптоматику больного.
Подъем выпрямленной ноги (тест Ласега).
Наиболее часто используемый тест. Пациент лежит на спине полностью расслабившись. Медленно поднимите разогнутую ногу на пораженной стороне до угла 70 градусов, следя за выпрямлением коленного сустава, пока больной не начнет жаловаться на боль или чувство натяжения по задней поверхности (рис. 210-212). Обратите внимание на угол подъема, затем слегка опустите ногу вниз, чтобы устранить боль. Теперь попросите пациента согнуть шею и дотронуться подбородком до грудины или проведите пассивное тыльное сгибание стопы поднятой ноги. Воспроизведение боли любым способом указывает на натяжение твёрдой мозговой оболочки (центральный пролапс вызывает больше боль в спине, чем в ноге, латеральный пролапс - наоборот). Боль в поднятой ноге, не воспроизводимая этими двумя приемами указывает на боль в задней группе мышц бедра или боль поясничного или крестцового происхождения (ощущаемая больше в спине, чем в ноге).
Во время подъема ноги от 0 до 40 градусов никакого натяжения корешков не происходит, однако наблюдается устранение провисания седалищного нерва. Между 40 и 70 градусами нервные корешки испытывают растяжение (в основном L5, S1 и S2). Свыше 70 градусов дальнейшей деформации корешков не происходит, а любая возникающая после этого уровня боль носит суставной характер. Сравните обе нижние конечности. Воспроизведение боли на пораженной стороне при подъеме противоположной ноги ("симптом перекреста" или «тест подъема здоровой ноги») часто указывает на оболочечное сдавление большим образованием, расположенным медиально по отношению к корешку (диск или опухоль). Если поднимаются обе ноги вместе ("двухсторонний тест подъема выпрямленной ноги"), то происходит небольшое скручивание нервных корешков. Боль, возникающая до 70 градусов, вероятно происходит из КПС, боль при подъеме более 70 градусов - из поясничного отдела позвоночника (рис. 213).
Рис. 210-212 Тест Ласега: (210) поднять ногу до возникновения боли; (211) слегка опустить ногу и провести тыльное сгибание стопы; или (212) согнуть голову.
Тест натяжения бедренного нерва.
Он вызывает тракцию нервных корешков L2, L3 и L4. Положите больного на непораженную сторону, слегка согнув тазобедренный и коленный суставы пораженной стороны, спина прямая, голова согнута. Аккуратно разогните тазобедренный сустав и увеличьте сгибание колена. Боль по передней поверхности бедра означает положительный тест (рис. 214). Как и при тесте Ласега, может также быть положительный контрлатеральный тест.
Неврологическое исследование при поражении корешков
Основные нарушения чувствительности, силы и рефлексов, сопровождающие повреждения отдельных корешков, суммированы в таблицах 9 и 10.
Выявление поражения спинного мозга
Спастическая походка, атаксия нижних конечностей, повышенные рефлексы и ответ разгибателей стопы (например, симптомы верхнего мотоневрона) указывают на сдавление или повреждение спинного мозга. Уровень поражения устанавливается в основном по границе нормальный и нарушенных рефлексов и уровню симптомов нижнего неврона.
Таблица 9 - Основные цервикальные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)
|
Коре шок |
Область ощущения |
Слабость |
Рефлекс |
|
Латеральная область плеча |
Отведение плеча |
||
|
Латеральная область предплечья |
Сгибание локтя, разгибание кисти |
Плече-лучевой мышцы |
|
|
Средний палец |
Разгибание локтя, сгибание кисти |
Трехглавой мышцы |
|
|
Медиальная область предплечья |
Разгибание большого пальца, ульнарная девиация кисти |
||
|
Медиальная область локтя |
Отведение/приведение пальцев кисти |
Таблица 10 - Основные поясничные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)
|
Коре шок |
Область ощущения |
Слабость |
Рефлекс |
|
Передняя поверхность ноги, медиальная сторона стопы |
Дорсифлексия голеностопного сустава (передняя большеберцовая мышца) |
Коленный |
|
|
Латеральная сторона ноги/бедра |
Разгибание большого пальца (длинный разгибатель большого пальца) |
||
|
Задняя поверхность ноги, латеральная сторона стопы |
Разгибание стопы (малоберцовые мышцы) |
Голеностопный |
У больных с полиартритом и деформацией суставов, атрофией мышц, ущемлением нерва или периферической артропатией оценка силы, подошвенных рефлексов и чувствительности может быть затруднена. Особой проблемой является повреждение верхнешейного отдела спинного мозга из-за нестабильности С1/2 при ревматоидном артрите. Полезную информацию в этой ситуации могут дать положительные рефлексы с грудных мышц (рис. 215, указывая на поражение выше С4), нормальный челюстной рефлекс (поражение ниже ствола мозга) и уменьшение или отсутствие корнеального рефлекса (чувствительная часть пятого черепномозгового нерва идет в составе верхней части спинного мозга).
Рис. 213 Двухсторонний тест Ласега.
Рис. 214 Тест натяжения бедренного нерва.
Исследование других систем
Так как боль в спине может быть отраженной по генезу, то в некоторый случаях необходима тщательная оценка других систем (особенно нижней части толстого кишечника и урогенитального тракта).
Дополнительные тесты/процедуры
Оценка подвижности позвоночника В дополнение к простой оценке по расхождению пальцев, положенный на остистые отростки, сгибание в торако-люмбальном отделе может быть оценено с помощью модифицированного теста Шобера (рис. 216). Попросите пациента максимально согнуться вперед, потом отметьте три 10-сантиметровых отрезка на позвоночнике, начиная с верхнего остистого отростка крестца. Затем попросите больного разогнуться и снова замерьте расстояния между отметками: нижний отрезок должен уменьшиться, как минимум, на 50%, средний на 40% и верхний - на 30% (укорочение больше у высоких людей). Альтернативой является измерение расстояния С7-Т12иТ12-81в вертикальном положении и состоянии максимального сгибания, расстояние в грудном отделе должно увеличиться на 2 - 3 см, в поясничном -на 7 - 8 см.
Другие применяемые тесты включают измерение расстояния «пальцы-пол», когда пациента просят достать пол при выпрямленных ногах, и расстояния «затылок-к-стене», измеряемое при вертикальном положении больного, пятки прижаты к стене.
.jpg)
Рис. 215 Рефлекс грудных мышц.
Рис. 216 Модифицированный тест Шобера.
Рис. 217 Тест компрессии отверстий.
Тесты на сдавление/растяжение межпозвонковых отверстий
Они могут использоваться для синдромов ущемления в шейном отделе, хотя редко бывают положительными. Пассивно ротируйте и сгибайте вбок шею в пораженную сторону, затем аккуратно надавите на голову. Воспроизведение боли с ее распространением вниз по руке или вокруг области лопатки указывает на ущемление корешка или поражение фасеточных суставов (тест сдавления отверстия, рис. 217). И, наоборот, тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, другая под затылком) может уменьшать боль, вызванную сдавлением корешка (дистракционный тест, рис. 218).
Рис. 218 Дистракция шейного отдела.
Тесты Мильграма и Гувера
Они используются для дифференциации между «органической» и «функциональной» болью. При тесте Мильграма (Milgram) лежащего на спине пациента просят активно поднять обе выпрямленные ноги на высоту 6 дюймов (20 см). Это значительно увеличивает обо/точечное давление, и способность удерживать конечности в этом положении любое время практически исключает значительную патологию оболочки. При тесте Гувера (Hoover) пациент выполняет подъем одной выпрямленной ноги, а рука врача находится в это время под пяткой другой. Отсутствие давления пятки означает, что больной старается не в полную силу (рис. 219).
Рис. 219 Тест Тувера.
РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЗВОНОЧНИКА
(1) Исследование стоящего пациента
(а) спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки)
(б) сбоку (изгибы позвоночника)
(в) сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа)
(2) Исследование идущего пациента
(3) Исследование во время движения (ограничение, боль)
сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера)
разгибание
латеральное сгибание
(б) сидя верхом на стуле
тораколюмбальная ротация
сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе
(4) Пальпация пациента, лежащего на кушетке
(а) "кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия)
(б) параспинальные мышцы (тонус, болезненность)
(в) межостистые связки (боль)
(г) область фасеточных суставов (боль)
(д) медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность
(5) Нагрузка крестцово-подвздошных суставов
(а) растяжение
(б) тест «колено-к-плечу»
(6) Провокационные тесты на ущемление корешка
(а) подъем выпрямленной ноги с каждой стороны
(б) двусторонний подъем выпрямленных ног
(в) тест растяжения бедренного нерва
(7) Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность)
(8) При необходимости детальное исследование других систем.