Хирургические инструменты

Выполнила: 31 группа 2бр.

Руководитель: Носов С.В.

Введение

Глава 1.Общие хирургические инструменты

1.2 Инструменты для захвата тканей

1.3 Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия

1.4 Инструменты для защиты тканей от случайных повреждений

1.5 Инструменты, соединяющие ткани

Глава 2. Наборы хирургических инструментов

2.1 Основной набор

2.2 Набор инструментов для ПХО

2.3 Набор инструментов для лапаротомии

2.4 Набор инструментов для аппендэктомии и грыжесечения

2.5 Набор инструментов для лапароцентеза

2.6 Набор инструментов для холецистэктомии

2.7 Набор инструментов для резекции желудка

2.8 Набор инструментов для операций на грудной клетке

2.9 Набор инструментов для трепанации черепа

2.10 Набор инструментов для трахеостомии

2.11 Набор инструментов для ампутации конечности

2.12 Набор инструментов для скелетного вытяжения

2.13 Набор инструментов для наложения и снятия швов

Глава 3. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии

3.1 Оптическая система

3.2 Видеокамера

3.3 Источник света

3.4Инсуффлятор

3.7 Видеомонитор

3.8 Видеомагнитофон

3.9 Инструменты

Список используемой литературы

Список основных сокращений

Вопросы для самоконтроля

Введение

Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты.

1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультрозвуковой аппарат и другие.

2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения:

Перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой;

Ультразвук или лазер;

Прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда;

Наложением сосудистого шва;

Применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической и полубиологической губок;

Применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором;

3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны.

4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов и различные хирургические приемы.

5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.

Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи.

Применение ультразвука и лазера для рассечения и соединения тканей.

Для разъединения тканей и удаления патологического очага стали применять холод в виде жидкого азота и лазер.

Мягкие ткани сшивают различными нитями: шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применяться различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей.

Хирургические инструменты подразделяются на: общие инструменты и инструменты специального назначения.

Глава 1. ОБЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

1.1 Инструменты для разъединения тканей

Скальпели – по своему назначению скальпели бывают:

Остроконечные, с помощью которых делаются глубокие, но не широкие разрезы;

Брюшистые – делаются длинные и широкие разрезы, но не глубокие;

Ампутационные ножи – малые, средние, остроконечные, резекционные, обоюдоострые – их применяют для ампутации конечностей, при проведении вскрытия трупов.

В крупных хирургических центрах, в онкологических больницах применяются электроножи, лазерные скальпели, крионожи, волновые ножи.

1 – малый и большой ампутационные ножи; 2 – мозговой нож; 3 – резекционные ножи; 4 – нож Эсмарха; 5 – нож для фаланг пальцев; 6 – остроконечные и брюшистые скальпели, 7 – брюшистый скальпель со съемным лезвием.

Сейчас широко используются скальпели со съемными лезвиями, заменяемыми лезвиями, одноразовые скальпели.

Для операций на глазах, при неврологических операциях применяют тонкие, остро заточенные скальпели, а для микрохирургии - видимые под микроскопом.

Полостные скальпели – они имеют длинную ручку и овальное, заточенное полукругом лезвие, применяются для работы в глубине раны.

Для вспомогательных целей применяют ножницы для снятия повязок – пуговчатые, и для снятия гипсовых повязок.

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Цель этой главы - представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс». Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута и монитора видеоизображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

3.1 Оптическая система

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) - первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента - оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения - угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения - 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.

В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапароскоп.

3.2 Видеокамера

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры - полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Чтобы ПЗС формировал цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, чтобы над каждым пикселом находился миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три - зелёный, пурпурный и голубой, причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

90º

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.

1. Минимальный уровень освещения.

2. Размер светочувствительного поля по диагонали.

3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).

4. Отношение сигнал-шум.

5. Диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения - это тот нижний порог внешнего освещения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно различать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/50 до 1/10000 с, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пересвета или «блика».

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550-600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоде-лительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения оптики с малыми аберрациями (искажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вследствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальными камерами.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объёмного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой - помещение её перед операцией в стерильный матерчатый чехол.

3.3 Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. На торцовых поверхностях световодного жгута расположены разъёмные элементы стыковки - с одной стороны с осветителем, с другой - с лапароскопом. Световодный жгут требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, так как в этом случае могут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе - лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа - галогеновая. Однако она имеет недостатки - малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель - прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к естественному. Её ресурс выше - до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вручную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следует отметить, что для источников света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высокий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

3.4 Инсуффлятор

Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. На приборе расположена панель управления, позволяющая регулировать следующие функции:

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального внутрибрюшного давления.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный Инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

3.5 Система аспирации ирригации

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аспиратор-ирригатор - прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

3.6 Электрохирургический аппарат

Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом. Современный электронож работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

3.7 Видеомонитор

Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации - обычный бытовой телевизор. Однако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500-600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм.

3.8 Видеомагнитофон

Видеомагнитофон - устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тиражирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

3.9 Инструменты

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации - многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих сталей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

Инструменты доступа

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

Троакары различны по устройству и размерам. Имеют общую функцию - предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке имеются инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным колпачком.

Торакопорты применяют для выполнения торакоскопических вмешательств.

В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки - канюлями, переходные вставки - редукторами.

Расширители ран и переходники применяют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструментов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объектов из полостей.

Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы - анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов - наличие механизма фиксации губок - кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5-10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным - для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

Захваты - диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной - крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод - для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.

Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Сшивающие аппараты типа «EndoGIA-30» и «EndoGIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету - для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

Эндостич - инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.

Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих минимизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты разбирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.

Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержащие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170-180 "С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» (10 ч), затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

Список используемой литературы:

1. Ю.Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». Часть – 1. «Медицина» 1967г.

2. Г.Е. Островерхов. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М. – 2005г.

3. В.И. Сергиенко. «Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии». М. – 2001г.

4. В.И. Сергиенко. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Том – 1. М. – 2002г.

5. Д.Н. Лубоцкий. «Основы топографической анатомии». - 1997г.

6. В.Н. Шевкуненко. «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией». М. – 1969г.

7. Ю.М. Лопухин. «Практикум по оперативной хирургии». М. – 1968г.

8. К. Франтзайдес. «Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия». СПб – 2000г.

9. А.Ф. Дронов. «Эндоскопическая хирургия у детей». М. - 2002г.

Список основных сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КПД - коэффициент полезного действия

ПЗС - прибор с зарядовой связью

ПП - пневмоперитонеум

ПХО - первичная хирургическая обработка

ТВЛ - телевизионных линий

ЭХГ - электрохирургический генератор

Вопросы для самоконтроля

1. Выберите инструмент для разъединения тканей

А) - зажим зубчатый

Б) - пинцет лапчатый

В) - лопатка Ревердена

Г) - лазерный скальпель

Д) - атравматическая игла с шовной нитью

2. Хирургический пинцет отличается от анатомического наличием на концах браншей

А) - поперечных насечек

Б) - острых зубчиков

В) - лапок с зазубринами

Г) - всех указанных образований

Д) - ничего из перечисленного

3. Кровоостанавливающий зажим с зубчиками на концах называется

А) - кровоостанавливающий зажим Пеана

Б) - кровоостанавливающий зажим Кохера

В) - кровоостанавливающий зажим Бильрота

Г) - кровоостанавливающий зажим «москит»

Д) - кровоостанавливающий зажим Холстеда

4. Каким инструментм следует пользоваться для выделения костного лоскута при костно-пластической трепанации

А) - пила дуговая

Б) - пила листовая

В) - проволочная пила (Джигли)

Г) - кусачки Янсена

Д) - костная ложечка Фолькмана

5. Какой принцип положен в основу шва Кузнецова-Пенского:

А) - принцип исключения прорезывания нитей

Б) - принцип встречных «П»-образных швов

В) - принцип перекрещивания нитей для большей прочности шва

Г) - принцип сквозного прошивания ткани печени или селезенки

Д) - принцип «синусоиды», облегчающей запоминание техники шва

6. Кровоостанавливающий зажим типа «москит» имеет:

А) - меньшие размеры

Б) - меньшую массу

В) - заостренные щечки

Г) - кремальеру

Д) - все указанные особенности

7. Хирургическая игла имеет:

Б) - острие

В) - ушко для нити

Г) - посадочную площадку

Д) - все указанные детали

8. Правильное положение иглы в иглодержателе:

А) - 1/3 иглы - к ушку, а 2/3 – к острию

Б) - 2/3 иглы – к ушку, а 1/3 – к острию

В) - 1/2 иглы - к ушку и 1/2 - к острию

Г) - 2/3 иглы - к ушку, а 2/3 – к острию

Д) - 1/3 иглы - к ушку, а 1/3 – к острию

9. Хирургический узел отличается от простого тем, что:

А) - первый захлест нитей одиночный, а второй – двойной

Б) - первый захлест нитей – двойной, а второй – одиночный

В) - все захлесты – одиночные

Г) - все захлесты – двойные

Д) - ничего из перечисленного

10. В набор инструментов для скелетного вытяжения не входит:

А) - дрель, ручная или электрическая

Б) - скоба Киршнера

В) - набор спиц

Г) - распаторы – прямой и изогнутый

Д) - ключ для натяжения спицы

11. Как нужно накладывать кровоостанавливающий зажим

на конец кровоточащего сосуда

А) - поперек хода сосуда

Б) - вдоль хода сосуда – зажим является его продолжением

В) - под углом 45°

Г) - определенного правила нет

Д) - как получится, важно остановить кровотечение

12. Какие из перечисленных хирургических инструментов относятся к группе вспомогательных

А) - скальпели

Б) - ножницы

В) - зажимы

Г) - пинцеты

Д) - иглодержатели

13. Какой из перечисленных режущих инструментов оставляет относительно наибольшие повреждения тканей краев раны

А) - скальпель остроконечный

Б) - скальпель брюшистый

В) - ампутационный нож

Г) - ножницы

Д) - бритва

14. Каким инструментом из ниже перечисленных предпочтительнее производить пересечение трубчатой кости при выполнении ампутации

А) - кусачками Листона

Б) - кусачками Люэра

В) - не имеет значения

Г) - резекционным ножом Бергмана

Д) - листовой пилой

15. Каким специальным инструментом отслаивают надкостницу к периферии при апериостальном способе обработки костной культи

А) - ретрактором

Б) - остеотомом

В) - распатором

Г) - резекционным ножом

Д) – долотом

16. К специальным инструментам относятся все кроме

А) - лопатка Буяльского

Б) - реберный распатор Дуаена

В) - лигатурная игла Дешана

Г) - распатор Фарабефа

Д) - троакар

17. К специальным инструментам для ампутаций конечностей относятся все кроме

А) - ампутационные ножи

Б) - распаторы Фарабефа

В) - скоба Киршнера

Г) - ретракторы

Д) - хирургические пилы (листовые, дуговые, проволочные)

18. К специальным инструментам при операции трахеостомии относятся все кроме

А) - скальпели

Б) - трахеорасширитель Труссо

В) - трахеостомическая канюля

Г) - однозубый острый крючок

Д) - тупой крючок для перешейка щитовидной железы

19. К специальным хирургическим инструментам при операциях на органах брюшинной полости относятся все кроме

А) - зажим Микулича

Б) - раздавливающий жом Пайра

В) - мягкий жом Дуаена

Г) - зажим Федорова

Д) - ранорасширитель Коллина

20. В состав эндовидеосистемы входят все перечисленные составляющие кроме

А) - лапароскоп

Б) - оптическая система с миниатюрной видеокамерой

В) - световодный жгут

Г) - монитор видеоизображения

Д) – источник питания

21. Фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенна для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в

А) - механические колебания

Б) - электрический сигнал

В) - импульсный сигнал

Г) - все перечисленное

Д) - ничего из перечисленного

22. Аббревиатура ПЗС означает

А) - прибор звуковых сигналов

Б) - прибор зрительных сигналов

В) - прибор с зарядовой связью

Г) - протоны заряженные светом

Д) - нет правильного ответа

23. Инсуффлятор – это

А) - световодный жгут

Б) - галаогеновая лампа

В)- прибор для аспирации

Г) - прибор для получения высокочастотных импульсов

Д) - прибор обеспечивающий подачу газа в брюшную полость

24. К эндскопическим электродам хирурга относятся все перечисленные кроме

А) - лопаточка

Б) - желобок

Г) - петля

Д) - крючок

25. На рисунке представлен

А) - инструмент для наложения механического ниточного шва

Б) - сшивающий аппарат типа «EndoGIA-30»

В) - аппарат для наложения клипс

Г) - трёхлепестковый ранорасширитель

Д) - анатомический захват

26. Из ниже приведенных инструментов, к электродам не относится

А)Б)В)

Г) Д)

27. Укажите из ниже приведенных инструментов иглу Вереша

28. Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для

А) - наложения скобок

Б) - наложения клипс

В) - удержания органов

Г) - коагуляции

Д) - наложения первичного ПП

29. К инструментам доступа относится все кроме

А) - троакары

Б) - расширители ран

В) - гильзы мониторинга

Г) - зажимы

Д) - торакопорты

30. К инструментам для манипуляций относится все кроме

А) - ножницы

Б) - клипаторы

В) - канюли для динамической лапароскопии

Г) - захваты

Д) - зажимы

Ответы на вопросы тестового контроля

Хирургические инструменты по назначению можно разделить на пять групп.

Инструменты для разделения тканей (рис. 8.1). Скальпели по форме лезвий разделяются на брюшистые и остроконечные. По длине лезвий общехирургические брюшистые скальпели делятся на боль­шие (длина лезвия 50 мм), средние (длина лезвия 40 мм) и малые (длина лезвия 20 - 30 мм). Остроконечные скальпели выпускают­ся только среднего размера. В настоящее время все шире применя­ют одноразовые скальпели и скальпели с меняющимися лезвиями.

Хирургические ножницы по форме режущих поверхностей быва­ют прямыми, изогнутыми по плоскости (типа Купера), изогну­тыми по ребру (типа Рихтера). Различают также ножницы остро­конечные, тупоконечные и с одним острым концом и др.

Сосудистые ножницы имеют удлиненные бранши и укорочен­ную режущую поверхность. Различают прямые ножницы с закруг­ленными концами и два вида угловых ножниц для рассечения сосуда только в определенном положении.

Ножницы вспомогательного назначения предназначены для разрезания гипсовых и мягких повязок и др.

Различают резекционные и ампутационные ножи. К этой же группе относят пилы (дуговые, листовые, проволочные), молоток, кусачки, сверла и фрезы, пункционные иглы, долото, троакар, остеотом, дрель со спицами.

Инструменты захватывающие (зажимные) (рис. 8.2). Зажимы чрезвычайно разнообразны по форме, длине и толщине, что обу­словлено их разным функциональным предназначением. Крово­останавливающие зажимы служат для захватывания и пережатия кровоточащих сосудов или тканей. Они различаются по форме кончика и толщине захватывающих губок от самых мелких («мос­кит») до мощных и крупных (зажимы Микулича, Федорова).

Существует много зажимов для захватывания тканей, перевя­зочного материала, операционного белья. Рабочая часть зажима может иметь окончатое строение (зажим Люэра), быть в виде ост­розубых захватов (цапка, пулевые щипцы).

Корнцанг является одним из распространенных фиксирующих зажимов. Он может быть прямым и изогнутым. Корнцанг предназ­начен для подачи перевязочного материала, инструментов, вве­дения в рану тампонов, дренажей, извлечения инородных тел, создания тупфера и др.

Пинцеты используют для захватывания и удержания различ­ных тканей. Различают хирургические, анатомические, лапчатые пинцеты.

Инструменты для защиты тканей от повреждений. В эту группу входят желобоватый зонд, зонд Кохера, лопаточка Буяльского, лопаточка Ревердена, ретрактор (рис. 8.3).

Инструменты для расширения раны. Данная группа инструмен­тов включает острые и тупые крючки, пластинчатые крючки Фарабефа, зеркало брюшное, зеркало печеночное, различные ранорасширители (Микулича, Госсе, «Мини-ассистент» для малоинвазивных операций), трахеорасширитель Труссо, роторасширите­ли, ректальные зеркала (рис. 8.4).

Инструменты для соединения тканей. Соединение рассеченных тканей осуществляют с помощью различных инструментов и ап­паратов. Ткани соединяют путем наложения на них швов с помо­щью хирургических игл, которые могут быть прямыми и изогну­тыми, круглыми и режущими.

Для продевания нити в ушко иглы, которое имеет прорезь, снабженную двумя пружинящими выступами, нить накладывают на проушину в натянутом состоянии и с определенным усилием продавливают ее в рабочее отверстие. Наименее травматичными являются так называемые атравматические иглы. Это иглы одно­разового пользования, нить у них запрессована в тупой конец иглы.

Проведение иглы через ткани осуществляют с помощью игло­держателей различной конструкции в зависимости от вида опера­ции, характера тканей (рис. 8.5).

Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скре­пок.

Все хирургические инструменты хранят в сухом отапливаемом помещении при температуре 15 - 20 "С. Нельзя хранить вместе с инструментами активные химические вещества, пары которых вызывают коррозию металлов (йод, кислоты, хлорная известь и т.д.). При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, тщательно обезжиривают, промывают, высушивают, смазывают нейтральным вазелином или погружают в вазелин при 60 - 70 °С, затем завертывают в парафи­нированную бумагу. Расконсервирование инструментов проводят в перчатках. Новые инструменты в течение нескольких часов вы­держивают при комнатной температуре, не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги их насухо протирают марле­выми салфетками, затем моют, погружают на 1 ч в эфир, прити­рают и стерилизуют.

8.2. Инструменты для эндоскопических операций

Для проведения лапароскопических операций необходим це­лый ряд специальных аппаратов и инструментов. Это оборудование производится различными фирмами во многих странах, в том числе и в России. Комплекс аппаратуры для эндовидеохирургии включает в себя лапароскоп (оптический прибор, вводимый в брюшную полость и подлежащий стерилиза­ции; обычно используют лапароскопы диаметром 10 мм, имею­щие угол поля зрения 60 - 80°), видеокамеру (состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, которую фиксируют к окуляру лапароскопа), видеомаг­нитофон (позволяет записывать ход операции для его последую­щего анализа), видеомонитор (экран должен быть не менее 20 дюй­мов, так как при меньшем размере зрительное напряжение быст­ро приведет к утомлению хирурга), осветитель (источник света для проведения операции), световод (стекловолоконный кабель не менее 2,2 м длиной, передающий световое излучение от осве­тителя к светопроводящей системе лапароскопа), инсуфлятор уг­лекислого газа (предназначен для создания с определенной скоро­стью и автоматического поддержания заданного внутрибрюшного давления), электрохирургический аппарат (обеспечивает электро­рассечение и электрокоагуляцию тканей током высокой частоты), аквапуратор (предназначен для подачи в брюшную полость сте­рильной жидкости и удаления ее электроотсосом), приборную стой­ку (стеллаж на колесах, на котором устанавливается вся аппара­тура), лапароскопические хирургические инструменты (могут быть многоразового и одноразового использования).

8.3. Наборы инструментов

Из хирургических инструментов составляют наборы, которые позволяют выполнить типичные хирургические операции. Эти на­боры создают без учета «связующих инструментов», т.е. тех, кото­рыми пользуется только операционная сестра для своей работы на инструментальном столе (ножницы прямые, пинцет анатоми­ческий малый и длинный), и тех, которые нужны для отграниче-

ния операционного поля (два корнцанга и четыре цапки). В основ­ной набор входят инструменты общей группы, которые исполь­зуются при любых операциях. Для конкретных операций к ним добавляют специальные инструменты.

Основной набор хирургических инструментов

Цапка бельевая, шт....................................................................8

Скальпели, шт.:

брюшистый............................................................................ 12

остроконечный...................................................................... 10

Ножницы, шт.:

прямые...................................................................................4

изогнутые по ребру и по плоскости...................................6

Зажимы, шт.:

кровоостанавливающий Кохера..........................................20

кровоостанавливающий Бильрота и Холстеда...................20

сосудистый эластичный.......................................................4

Пинцеты, шт.:

хирургический....................................................................... 10

анатомический...................................................................... 10

зубчато-лапчатый..................................................................6

Крючки, пар:

пластинчатые Фарабефа.......................................................2

зубчатые тупые......................................................................2

Зонды, шт.:

Лигатурная игла Дешана, шт....................................................2

Корнцанг (прямой и изогнутый), шт......................................2

Иглы (круглые и режущие).......................................................набор

Набор для выполнения лапаротомии

Крючки, пар:

полостные зубчатые.............................................................. 1

пластинчатые Лангенбека....................................................2

Зеркала, шт.:

Ранорасширители, шт.:

Госсе....................................................................................... 1

Микулича...............................................................................2

Зажимы, шт.:

Микулича...............................................................................8

раздавливающий желудочный Пайра................................. 1-2

раздавливающий для двенадцатиперстной кишки Мейо.... 1-2

кишечный эластичный изогнутый......................................4

кишечный эластичный прямой...........................................4

кишечный жесткий...............................................................4

окончатый для желчного пузыря........................................4

Лопаточка Буяльского, шт........................................................2

Брюшной шпатель Ревердена, шт............................................ 1

Троакары.....................................................................................набор

Набор для выполнения аппендэктомии (основной)

Зеркала, шт.:

брюшное................................................................................2

печеночное............................................................................. 1

Лопаточка Буяльского, шт........................................................ 2

Зажим Микулича, шт................................................................8

Набор для первичной хирургической обработки

Скальпель брюшистый и остроконечный, шт......................... 10

Зажимы кровоостанавливающие, шт.......................................20

Корнцанг, шт.............................................................................4

Зонды, шт.:

желобоватый..........................................................................2

пуговчатый.............................................................................2

Кохера.................................................................................... 1

Пинцеты анатомические и хирургические, шт......................20

Фарабефа, шт........................................................................20

зубчатые острые, пар...........................................................2

Ножницы, шт.............................................................................6

Цапки бельевые, шт..................................................................8

Лигатурная игла Дешана, пар...................................................2

Иглодержатель, шт.....................................................................3

Набор для вскрытия гнойной полости

Скальпель, шт............................................................................2

Зажимы, шт.:

Бильрота.................................................................................2 - 3

для белья................................................................................4

Ножницы Купера, шт................................................................2

Крючки, шт.:

острые.....................................................................................2

тупые......................................................................................2

Иглы режущие, шт.....................................................................4

Дренаж, шт................................................................................. 1

Зонд пуговчатый или желобовидный, шт............................... 1

Пинцеты, шт..............................................................................4

Корнцанг, шт............................................................................. 1

Пробирка стерильная, шт......................................................... 1

Набор для пункции брюшной полости

Остроконечный скальпель, шт................................................. 1

Троакар, шт................................................................................ 1

Перевязочный материал, шт..................................................... 1

Иглодержатель, шт..................................................................... 1

Режушая игла, шт......................................................................2

Пинцеты анатомический, хирургический, шт.......................3

Стерильная емкость для сбора асцитической жидкости, шт. ... 1

Набор для проведения трахеостомии

Скальпели, шт.:

остроконечный...................................................................... 1

брюшистый............................................................................2

Пинцеты, шт.:

хирургический.......................................................................2

зубчато-лапчатый.................................................................. 1

Ножницы тупоконечные, шт.................................................... 1

Иглодержатель, шт.....................................................................2

Иглы хирургические, шт...........................................................5

Крючки, пар:

трехзубчатые острые............................................................. 1

Фарабефа............................................................................... 1

Зажимы кровоостанавливающие типа «москит», шт.............6 - 8

Крючок однозубый острый, шт................................................ 1

Трахеорасширитель Труссо, шт................................................ 1

Трубки трахеостомические с канюлями (трех размеров), шт... 3

В России в 1990-е гг. были разработаны и внедрены в широкую хирургическую практику специальные инструменты, предназначен­ные для выполнения операций через малые разрезы (длиной 3 - 5 см), например набор «Мини-ассистент» для выполнения опера­ций из мини-лапаротомического доступа (цв. вклейка, рис. 16).

Набор инструментов для наложения швов

Пинцет хирургический, шт.......................................................2

Иглодержатель, шт.....................................................................3

Иглы.............................................................................................набор

Ножницы, шт............................................................................. 1

Набор инструментов для снятия швов

Пинцет анатомический, шт...................................................... 1

Ножницы остроконечные, шт.................................................. 1

Швы бывают разных видов: узловые, непрерывные, матрац­ные, механические (наложенные с помощью аппаратов), специальные на сосуды, нервы, сухожилия. При наложении швов игло­держатель берется в правую руку, а игла в левую. Игла располага­ется вогнутой стороной к себе, а выпуклой от себя. Острие иглы должно смотреть влево, а ушко вправо. Мысленно дуга иглы делит­ся на три части, и иглодержатель зажимает иглу поперек так, что­бы 2 /з ее остались слева от иглодержателя, а "/ 3 - справа. Проверя­ют, прочно ли закреплена игла. Если ее держит самый кончик иг­лодержателя, то она будет шататься. Если игла находится на рас­стоянии 1 см от кончика иглодержателя, то этот кончик будет мешать и травмировать ткани при наложении швов. Нить вдавлива­ется в распил иглы так, чтобы один конец был коротким (5 см), а второй длинным (20 см).

Корнцанг - захватывающий зажим.

Лигатурная игла Дешана - игла для проведения лигатуры и перевяз­ки глубоко расположенных образований (сосудов, протоков и т.д.).

Ножницы Купера - ножницы, изогнутые по плоскости.

Ножницы Рихтера - ножницы, изогнутые по ребру.

Пинцет - инструмент, состоящий из двух пружинящих пластинок, для захватывания и удержания тканей.

Ранорасширители Микулича, Госсе, Егорова - инструменты, расши­ряющие операционную рану.

Расширитель трахеи Труссо - инструмент, позволяющий введение через рану трахеи трахеостомической трубки.

Скальпель - цельнометаллический хирургический нож.

Троакар - инструмент для прокалывания брбшной или грудной стенки.

Фарабефа крючок - загнутая с обоих концов металлическая пласти­на для разведения краев раны.

Цапка бельевая - зажимный инструмент для операционного белья.

Группы инструментов. По своему назначению хирургические ин­струменты делятся на пять групп.

1. Инструменты для разъединения тканей (рис. 7.1). В эту груп­пу входят следующие инструменты:

Рис. 7.1. Инструменты, разъединяющие ткани (по А. В. Сыромятниковой, 2002):

/ - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - нож ампутационный; 4 - нож резекционный; 5 - ножницы остроконечные; 6 - ножницы тупоконечные с одним острым концом; 7 - ножницы пуговчатые; 8 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 9 - ножницы, изогнутые по ребру (Рихтера); 10 - ножницы для резки перевязочного материала; 11 - ножницы нейрохирургические; 12 - нож­ницы гипсовые; 13 - ножницы для но1тей; 14 - пила дуговая; 15 - пила листовая; 16 - проволочная пилка Джигли; 11 - долото прямое и желобоватое; 18 - остеотом; 19 - молоток; 20 - ложка костная острая Люэра; 21 - кусачки Люэра; 22 - кусачки Дуайена; 23 - распатор Дуайена реберный; 24 - кусачки Листона; 25 - кусачки Дальгрена; 26 - коловорот с фрезами; 27 - троакар прямой и изогнутый; 28 - игла Бира для люмбальной пункции; 29 - игла Дюфо для переливания крови; 30 - игла внутрикостная; 31 - дрель ручная для проведения спицы Киршнера; 32 - дуга ЦИТО с ключами; 33 - распатор прямой и изогнутый

■ скальпели брюшистый, остроконечный (малый с. длиной лезвия до 20-30 мм, средний - до 40 мм, большой - до 50 мм, одно­разовый и со съемным лезвием);

■ ножи - ампутационные (малый и средний), резекционный;

■ ножницы (по форме режущих поверхностей бывают остроко­нечные, тупоконечные с одним острым концом, путовчатые, изо­гнутые по плоскости (Купера), изогнутые по ребру (Рихтера)), для резки перевязочного материала, нейрохирургические, гип­совые, для ногтей, сосудистые, полостные (сосудистые и полост­ные имеют удлиненные бранши и укороченную режущую часть);

■ пилы дуговая и листовая и проволочная пилка Джигли;

■ долото прямое и желобоватое;

■ остеотом;

■ молоток;

■ ложка костная острая Люэра;

■ кусачки Люэра, Дуайена, Листона, Дальгрена;

■ распатор Дуайена реберный, прямой и изогнутый;

■ коловорот с фрезами;

■ троакар прямой и изогнутый;

■ иглы Бира для люмбальной пункции, Дюфо для переливания крови,внутрикостная;

■ дрель ручная для проведения спицы Киршнера;

■ дуга ЦИТО с ключами.

2. Инструменты для зажима (захвата) тканей (рис. 7.2). В связи с разным функциональным предназначением зажимы достаточно разнообразны по форме, длине и толщине. Кровоостанавливающи­ми зажимами зажимают кровоточащие сосуды или ткани. Другие зажимы необходимы для пережатия просвета полых органов, захва­тывания и укрепления операционного белья, дренажных трубок,

Рис. 7.2. Инструменты зажимные (по А.В. Сыромятниковой, 2002):

1 - зажим Кохера; 2 - зажим с нарезкой; 3 - зажим Бильрота; 4, 5 - зажимы типа «Москит»; 6 - эластичный сосудистый зажим; 7 - пинцет хирургический; 8 - пин­цет анатомический; 9 - пинцет лапчатый; 10 - зажим Микулича; 11 - прямой эла­стичный жом; 12 - изогнутый эластичнкй жом; 13 - кишечный раздавливающий жом прямой; 14 - кишечный раздавливающий жом изогнутый; 15 - желудочный раздавливающий жом Пайра; 16 - бельевая цапка и цапка Бакгауза; 17 - корнцанг прямой; 18 - зажим легочный; 19 - окончатый зажим Люэра; 20 - языкодержа-тель; 21 - фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье; 22 - секвебгральные щипцы; 23 - зажим печеночный Израэля; 24 - зажим почечный Федорова

раздавливания стенок органов, захватывания париетального листка брюшины и его фиксации. Они различаются по форме кончика и толщине захватывающих губок.

Из вспомогательных зажимных инструментов можно назвать корнцанги, пинцеты. Корнцанги бывают прямыми и изогнутыми. Они предназначены для подачи перевязочного материала, инстру­ментов, введения в рану тампонов, дренажей и т.д. Для захватыва­ния и удержания тканей используют пинцеты. Различают пинцеты хирургические, анатомические, лапчатые.

3. Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия (рис. 7.3). К этой группе относятся инструменты, облегчающие до­ступ к органам путем разведения краев раны и удержания их в опре

деленном положении. К ним относятся однозубые острые двух-, трех, четырехзубые тупые и острые крючки. Размеры крючков зависят от их назначения: для пластических операций применяются маленькие крючки, а для полостных - крючки больших размеров. Широко ис­пользуют крючки в виде двусторонней лопатки - так называемые крючки Фарабефа и Лангенбека. Пластинчатое брюшное зеркало применяется для разведения краев лапаротомной раны. Существу­ют специальные печеночные и почечные крючки, крючки с рабочи­ми частями седловидной формы - зеркала Фрича, Дуайена, мозго­вой шпатель. Более совершенными инструментами для разведения краев ран являются ранорасширители Микулича, Госсе, трахеото­мические по Труссо.

Для осмотра полости рта и проведения лечебных мероприятий применяют роторасширители по Гейстеру или по Розеру-Кенигу. Для расширения заднего прохода и прямой кишки используют зер­кала по Субботину или окончатые типа Симса.

4. Инструменты для защиты тканей от случайного повреждения (рис. 7.4). Эта немногочисленная группа инструментов защищает ткани и органы от случайных повреждений во время операции. К та­ким инструментам относятся желобоватый зонд, зонд Кохера, лопа­точка Буяльского и лопатка Ревердена.

5.Инструменты, соединяющие ткани (рис. 7.5). Практически каждая операция заканчивается частичным или полным зашивани­ем операционной раны с помощью иглодержателей и игл. Иглодер­жатели служат для закрепления игл. Наибольшее распространение получили иглодержатели типа Матье, Троянова, Гегара, для сосуди­стого шва.

Хирургическими иглами сшивают ткани. Игла состоит из острия, стержня и ушка. Хирургические иглы изготовляют по номерам: от 1 до 12. Они должны быть прочными, не подвергать­ся коррозии, в ушке не рвать лигатуру. Иглы бывают прямыми, изогнутыми, ко­лющими, режущими, атравматическими

и лигатурными Дешана (правая и левая). С помощью лигатурных игл нить проводят под кровеносные сосуды и перевязывают их. Атравматические иглы, не имеющие ушка, выпускают однократного при­менения. Их используют в основном в сосудистой хирургии.

Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие ап­параты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок (ушиватель органов, ушиватель корня легкого и др.).

Наборы хирургических инструментов. Основной набор. В основ­ном набор входят, шт.:

■ корнцанг для обработки операционного поля - 2; цапка белье­вая - 8; скальпели - 4;

■ кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота) - 15;

■ пинцеты: хирургические - 4; анатомические - 2; лапчатые - 2; анатомический длинный - 1;

■ ножницы: Купера - 3; Рихтера - 1; прямые - 1;

■ крючки: острые трехзубые- 2; Фарабефа - 2; Лангенбека - 2;

■ лопатка Буяльского - 1;

■ игла Дешана - 2;

■ зонды: желобоватый - 1; путовчатый - 1;

■ ложечка острая Фолькмана - I;

■ иглодержатели - 3;

■ " иглы: режущие - 15; круглые (колющие) - 10;

■ шприцы и иглы к ним разных размеров - 5.

Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны. В такой набор входят: инструменты основного набора и кост­ный набор, шт.:

■ кусачки: Люэра - 1; Листона - 2;

■ распаторы - 2;

■ пила-ножовка - 1;

■ пилка Джигли - 1;

■ долото: прямое - 1; желобоватое - 1.

Набор инструментов для наложения и снятия швов. Для наложе­ния швов применяют следующие инструменты, шт.:

■ пинцет хирургический - 2;

■ иглодержатель - 3;

■ иглы - набор;

■ ножницы - 1.

Для снятия швов используют инструменты, шт.:

■ пинцет анатомический - 1;

■ ножницы остроконечные - 1.

Набор инструментов для лапаротомии. В такой набор входят еле дующие инструменты, шт.:

■ корнцанги для обработки операционного поля - 2;

■ цапки бельевые - 8;

■ скальпели: брюшистый - 1; остроконечный - 1;

■ пинцеты: хирургический - 1; анатомический - 1;

■ зажимы Микулича - 10;

■ ножницы: прямые - 1; Купера - 1;

■ ранорасширитель (Госсе или Микулича) - 1;

■ брюшные зеркала - 2;

■ иглодержатели - 2;

■ иглы режущие и колющие - по 5.

Набор инструментов для лапароцентеза (пункции брюшной полости). В набор включены следующие инструменты, шт.:

■ скальпель остроконечный - 2;

■ пинцет хирургический, анатомический, лапчатый - 3;

■ однозубый крючок - 1;

■ троакар - 1;

■ иглодержатель - 1 ;

■ игла режущая - 2;

■ ножницы-1.

Набор инструментов для трахеостомии. В этот набор входят ин­струменты основного набора и следующие инструменты, шт.:

■ острые однозубые крючки - 2;

■ трахеостомические трубки - 2;

■ расширитель раны трахеи Труссо - 1;

■ толстый резиновый катетер - 1;

■ катетер трахеальный металлический - 1.

Оперативная хирургическая техника. Скальпели. Эти инстру­менты служат для рассечения и препарирования тканей. При рассе­чении ткани скальпель держат в руке в позиции «столового ножа», положив II палец кисти на тупую сторону лезвия. Делая разрез кожи, ставят скальпель почти вертикально у начала предполагаемого раз­реза, затем переводят его в наклонное положение и рассекают кожу и подкожную клетчатку, в конце разреза снова переводят скальпель в вертикальное положение.

Пинцет. Инструмент держат в руке, как карандаш. Для захваты­вания легко травмированных тканей (брюшина, стенки полых орга­нов) используют анатомические пинцеты, для тканей, менее чув­ствительных к травмированию (кожа, мышцы, апоневроз), - хирур­гические и лапчатые.

Зажимы. Кровоостанавливающими зажимами захватывают в ране кровоточащие сосуды, не травмируя окружающие ткани. Затем со­суды перевязывают лигатурой (лигируют). Хирург подводит лигату­ру под кончик зажима, ассистент или операционная сестра опуска­ет зажим так, чтобы его кончик был виден хирургу, и хирург завя­зывает первый узел; ассистент снимает зажим, хирург затягивает узел и завязывает второй, а при использовании синтетической ли­гатуры - и третий узел.

Зонды. Пуговчатый и желобоватый зонды применяют для введе­ния в рану турунд. Желобоватый зонд можно использовать также для рассечения карманов в ране: зонд вводят в рану желобком вверх, в желобок помещают тупую сторону скальпеля и рассекают карман снизу вверх, не повреждая его дна.

Крючки. Зубчатые крючки применяют для расширения ран мяг­ких тканей, в основном на конечностях. При полостных операциях применяют пластинчатые крючки Фарабефа, Лангенбека и ранорасширители.

Зарядка иглодержателя для наложения швов. Манипуляцию осу­ществляют в следующем порядке:

1) иглодержатель берут в правую руку, а иглу - в левую;

2) кривизну иглы мысленно делят на три равные части;

3) кончиком иглодержателя зажимают иглу между средней и ушковой третями так, чтобы острие было обращено вверх и влево, а ушко - вправо и вверх;

4) перекрывают иглодержатель в левую руку, захватывают пин­цетом, взятым правой рукой, конец лигатуры и, взяв ее пальцами ле­вой руки, перебрасывают для упора через кончик иглодержателя, включают в ушко иглы и надавливают так, чтобы пружинка в ушке расширилась и пропустила лигатуру внутрь, после чего пружинка смыкается;

5) следят, чтобы один конец лигатуры был в 3 - 4 раза длиннее другого;

6) проверяют толщину лигатуры: она должна соответствовать размеру ушка; тонкая лигатура при прошивании тканей будет вы­скальзывать из ушка, а толстая при продевании ее в ушко будет рваться.

7) Заряженный иглодержатель нельзя класть на стерильный стол острием иглы вниз, чтобы оно не прокололо простыню и не наруши­ло стерильность.

8) Обучение технике наложения простого узловатого шва на фан­томе. Шов накладывают в следующем порядке:

1) кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика;

2) отгораживают операционное поле стерильными салфетками;

3) берут заряженный иглодержатель в правую руку, а хирургиче­ский пинцет в левую;

4) противоположный край раны берут пинцетом, иглой прокалы­вают кожу с подкожной клетчаткой до дна раны;

5) ближний край раны прошивают изнутри кнаружи;

6) вкалывают и выкалывают иглу на расстоянии 0,3 - 0,4 см от раны;

7) затягивая первый узел, пинцетом подправляют края раны, что­бы они не подворачивались;

8) перемещают узел так, чтобы он оказался сбоку от раны;

9) завязывают второй, а при необходимости и третий узел;

10)концы лигатуры отсекают ножницами на расстоянии 0,5 см от узла;

11)швы на кожу накладывают с интервалом 0,5-1,0 см;

12)обрабатывают швы раствором антисептика;

13)накладывают асептическую повязку (наклейку).

Обучение технике снятия простого узловатого шва на фантоме.

Снимают шов в следующем порядке:

1) ушитую рану и кожу вокруг нее обрабатывают раствором ан­тисептика;

2) готовят стерильную салфетку для складывания удаленных ни­тей;

3) концы лигатуры захватывают анатомическим пинцетом и пе­ремещают узел к ране, пока не появится участок нити белого цвета, выходящий из ткани;

4) пересекают лигатуру в этом месте остроконечными ножница­ми или скальпелем;

5) вытягивают лигатуру по направлению к ране, чтобы не разо­шлись ее края;

6) удаленные лигатуры складывают на стерильную марлевую сал­фетку;

7) послеоперационный рубец повторно смазывают раствором ан­тисептика;

8) накладывают асептическую повязку (наклейку).

При пользовании инструментами во время операции, наложении или снятии швов нужно помнить, что нельзя прикасаться руками к той части инструмента, которая будет соприкасаться с тканями па­циента.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие инструменты относятся к первой группе?

2. Назовите инструменты, относящиеся ко второй группе.

3. Перечислите инструменты, которые относятся к третьей груп­пе.

4. Какие инструменты относятся к четвертой группе?

5. Перечислите инструменты, относящиеся к пятой группе.

6. Назовите группы общего хирургического инструментария по назначению.

7.1. Предоперационный период заканчивается:

а) после перекладывания больного на операционный стол;

б) по окончании операции;

в) накануне операции;

г) после установления диагноза.

7.2. Резекцией называется:

а) удаление части органа;

б) выскабливание полостей;

в) полное удаление органа;

г) удаление периферической части органа.

7.3. Экстирпацией называется:

а) удаление любой части органа;

б) выскабливание полостей;

в) полное удаление органа;

г) удаление патологически измененных тканей.

7.4. Ампутацией называется:

а) полное удаление органа;

б) удаление любой части органа;

в) удаление периферической части органа;

г) удаление инородного тела.

7.5. Иссечением называется:

а) полное удаление органа;

б) удаление периферической части органа;

в) удаление патологически измененных тканей;

г) дренирование патологического очага.

7.6. Операция называется паллиативной, если вследствие нее:

а) только облегчается состояние больного;

б) ликвидируется патологический очаг;

в) обнажается патологический очаг;

г) состояние больного не изменяется.

7.7. Ранний послеоперационный период - это:

а) время до выписки больного из стационара;

б) первые 3-5 сут после операции;

в) первые 7 сут после операции;

г) 1-й месяц после операции.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

7.1. Через 30 мин после операции у пациента внезапно остановилось дыхание. Медицинская сестра остановку дыхания заметила своевременно.

1. Назовите возможные причины остановки дыхания.

7.2. Через 1,5 ч после лапаротомии повязка в области операционного вмешательства сильно промокла кровью. Кожные покровы и слизистые оболочки побледнели. Пациент отмечает головокружение и общую слабость.

1. О каком осложнении идет речь?

2. Опишите действия медицинской сестры в данной ситуации.

7.3. На 2-е сутки после операции по поводу пищеводного кровотечения медицинская сестра обратила внимание на странное поведение пациента: он собирается идти на работу, пытается снять повязки, встать с кровати, на уговоры не реагирует, не ориентирован ни во времени, ни месте пре­бывания.

1. О каком осложнении в послеоперационном периоде идет речь?

2. Опишите действия медицинской сестры в данной ситуации.

В торговых каталогах хирургические инструменты, так же как медицинские приборы, аппараты и оборудование, распределяются по разделам, применительно к медицинским специальностям. Так, подробный каталог “Медицинские инструменты, приборы, аппараты и оборудование” содержит следующие разделы: 01 - Анатомия; 02 - Лабораторное и аптечное оборудование; 03 - Диагностика; 04 - Инструменты для проколов, впрыскиваний и отсасывания; 05 - Общая хирургия; 06 - Нейрохирургия; 07 - Офтальмология и очковая оптика; 08 - Оториноларингология; 09 - Урология; 10 - Акушерство и гинекология; 11 - Стоматология; 12 - Травматология, ортопедия и механотерапия; 13 - Рентгенология и радиология; 14 - Физиотерапия; 15 - Медицинская мебель и оборудование операционных; 16 - Стерилизация.

Такая классификация медицинского имущества, в том числе хирургических инструментов, несомненно удобна для врачей с целью выявления потребности специализированных медицинских отделений. В товароведческой классификации хирургические инструменты, независимо от области применения (медицинской специальности), распределены по отдельным группам соответственно функциональным свойствам и материалу, из которого они изготовлены.

I. Инструменты с острой заточкой.

А. Острорежущие:

1. Скальпели.

2. Ножи ампутационные.

3. Ножи резекционные.

4. Ножи глазные.

5. Бритвы медицинские.

Б. Режущие и колющие:

1. Ножницы общехирургические.

2. Ножницы хирургические специальные.

3. Ножницы вспомогательного назначения.

4. Ножи кольцевидные.

5. Троакары.

6. Ножи (иглы) парацентезные, иглы для удаления инородных тел.

В. Костные :

1. Долота медицинские.

2. Долота ушные.

3. Стамески Воячека (ушные).

4. Щипцы-кусачки.

5. Ножницы (кусачки) реберные.

6. Ложки острые.

7. Распаторы.

8. Сверла и фрезы.

9. Пилы медицинские.

П. Инструменты с пружинящими свойствами.

А. Кремальерные :

1. Зажимы кровоостанавливающие.

2. Зажимы желудочные и кишечные.

3. Иглодержатели.

4. Корнцанги.

5. Щипцы геморроидальные, гинекологические и др.

Б. Пинцеты :

1. Пинцеты хирургические и анатомические (общего назначения).

2. Пинцеты хирургические и анатомические глазные.

3. Пинцеты зубчатолапчетые.

4. Пинцеты специального назначения.

Ш. Пластинчатые, проволочные и трубчатые инструменты.

1. Пластинчатые инструменты (лопатки, пластинки, шпатели, подъемники).

2. Крючки, зеркала для брюшной полости.

3. Зеркала-расширители (ректальные, носовые, гинекологические).

4. Щипцы разные (без кремальеры).

5. Жомы желудочные и кишечные.

6. Трубчатые инструменты (трубки трахеотомические, воронки ушные, катетеры).

7. Проволочные инструменты (зонды, расширители канала матки и др.).

На кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии хирургический инструментарий классифицируется по функциональным признакам, для которых инструменты предназначены.

Все хирургические инструменты вначале можно подразделить на две большие группы:

Общехирургические, используемые почти при каждой операции.

Специальные, используемые “узкими” специалистами при нейрохирургических, кардиохирургических, оториноларингологических и других операциях.

По своему назначению хирургические инструменты можно свести в следующие пять групп:

1. Инструменты для разъединения тканей.

2. Кровоостанавливающие инструменты.

3. Инструменты вспомогательного назначения.

4. Инструменты для соединения тканей.

5. Аппараты для наложения механического шва.

1. Инструменты для разъединения тканей .

К этой группе относятся инструменты, которые предназначены для рассечения мягких и некоторых плотных тканей.

Скальпели разделяют по форме лезвия на инструменты с прямолинейной кромкой и криволинейные. По форме конца те и другие могут быть остроконечными и тупоконечными. Ручки к скальпелю нередко делают с рифлением для лучшего удерживания (не скользят между пальцами). Известные удобства представляют конструкции скальпеля со съемным лезвием.

Широкое применение получили общехирургические скальпели двух типов: брюшистый, у которого длинная ось клинка проходит по спинке, а у остроконечного посередине клинка. Остроконечный скальпель применяют по преимуществу в тех случаях, когда нужно сделать прокол, например, при вскрытии абсцесса, затем - разрез. Наиболее универсален брюшистый скальпель, которым лучше всего производить линейные разрезы и препаровку тканей.

Рис. 1 Скальпель брюшистый средний.

Рис. 2 Скальпель остроконечный средний.

Рис. 3 Скальпель для операций в глубоких полостях.

Для операции на мышцах и сухожилиях применяются специальные ножи-тенотомы. Они могут быть прямыми или изогнутыми, тупоконечными и с копьевидными лезвиями. В нейрохирургии, глазной и детской хирургии скальпели и другие инструменты значительно меньших размеров.

Таким образом, существует большое число типов и размеров скальпелей, применяемых хирургами разных специальностей. Для рассечения плотных тканей (хрящи, связки) пользуются резекционными ножами. Для усечения конечностей применяют так называемые ампутационные ножи, которые бывают двух размеров: малые (длина лезвия 10 см) и большие (длина лезвия 15 см).

Рис. 4 Нож резекционный брюшистый.

Рис. 5 Нож ампутационный.

Ножницы являются двухдетальным инструментом. По конструкции они бывают с врезными винтами и полуврезными замками (разъемные). Ножницы применяют для рассечения мягких тканей при операциях, снятия швов, повязок, кройки перевязочного материала и т.д. Имеются также ножницы (кусачки) для перекусывания костей и хрящей.

По классификации хирургические ножницы различают:

а) с прямолинейной режущей кромкой, или прямые; остроконечные, тупоконечные с одним острым концом, пуговчатые;

б) с криволинейной режущей кромкой, лежащей в плоскости лезвия (или изогнутые по плоскости) типа Купера. Последние могут быть тупоконечные или остроконечные; с одним острым концом или пуговчатым концом;

в) с криволинейной режущей кромкой, лежащей перпендикулярно плоскости лезвия, или изогнутые по ребру типа Рихтера и др.

Соотношение между длиной рабочей части и ручками может быть различным. Хирургические ножницы, применяемые в глубоких полостных ранах, например в грудной хирургии, имеют сравнительно с большой длиной ручки короткие режущие части, тогда как для вспомогательного назначения - резки перевязочного материала характерны обратные состояния. В нейрохирургии применяют ножницы тонкие с длинными браншами и короткой режущей кромкой. Имеются также мощные и большие ножницы для разрезания гипсовых повязок. Для этой цели имеются и электроножницы. Кроме названных, применяются ножницы пуговчатые для разрезания простых мягких повязок, ножницы для ногтей и др.

Рис. 6 Ножницы остроконечные прямые.

Рис. 7 Ножницы тупоконечные прямые.

Рис. 8 Ножницы для разрезания повязок с пуговкой горизонтально-изогнутые.

Рис. 9 Ножницы реберные гильотинные.

При операциях на костях очень часто применяют хирургические пилы. Наибольшее распространения получили: пила дуговая, пила ножовка или листовая и проволочная, или пила Джигли. В настоящее время широкое распространения получили аппараты с электрическим приводом и набором пил, сверл различной формы и величины.

Рис. 10 Пила ножевая.

Рис. 11 Пила рамочная.

Рис. 12 Пила проволочная витая (Джигли).

Рис. 13 Проводник для проволочной пилы Поленова.

При операциях на костях, например остеотомии, применяется так же множество долот и остеотомов. Для пользования ими обычно бывает необходим молоток. В хирургической практике применяются молотки с резиновой накладкой или со свинцом, а также деревянные.

Рис. 14 Долото с шестигранной ручкой плоское.

Рис. 15 Нож-долото (стернотом).

Ложечки и кусачки Люера, Листона, Дальгрена применяются при операциях на костях и суставах; кусачки Дуайена и распатор Дуайена - при резекции ребер; для отслойки плевры - распатор Богуша; для рассечения грудины - стернотом; для снятия хряща с бронха - нож-распатор.

Рис. 16 Кусачки для сосцевидного отростка Янсена.

Рис. 17 Костные кусачки Листона.

Рис. 18 Кусачки Дальгрена.

Рис. 19 Кусачки для первого ребра.

Рис. 20 Кусачки с прямоугольными губками.

Рис. 21 Костные кусачки с овальными губками Люера.

Рис. 22 Костные кусачки Егорова-Фрейдина.

Сверла и фрезы бывают различной формы и размеров, как ручные, так и электрические. Нужная фреза или сверло закрепляется в коловароте.

Рис. 23 Коловарот с набором фрез.

Троакары применяются главным образом для прокола брюшной и грудной стенок, суставов. Различают троакары по форме - прямые и изогнутые, и по размеру.

Рис. 24 Кусачки реберные Дуайена.

Рис. 25 Распатор прямой.

Рис. 26 Троакар.

Из игл наиболее часто в хирургии применяются следующие: игла Бира (для люмбальной пункции), игла Дюфо (для переливания крови), игла костномозговая для внутрикостной анестезии и внутрикостного переливания крови, игла для пункции сердца.

Рис. 27 Игла костномозговая Кассирского.

Для скелетного вытяжения применяют дрель и спицы, дугу ЦИТО и дугу Киршнера, ключи для закрепления и натяжения спиц. Распаторы прямые и изогнутые - для обработки надкостницы.

5.1. ОБЩИЙ И СПЕЦИАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В настоящее время существует достаточно большое количество классификаций медицинского инструментария и вариантов деления его на группы. По назначению можно выделить хирургические и стоматологические инструменты.

Xирургический инструментарий делится на две группы.

Общехирургические инструменты - это инструменты, наиболее часто применяемые в клинике и используемые для основных манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются многофункциональными.

Специальные инструменты - это инструменты, которые применяются только в отдельных областях хирургии. Довольно часто инструменты этой группы применяются только при выполнении конкретного этапа какой-либо одной операции.

Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть разделены на 4 подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения:

инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки и т.д.;

инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их наложения;

инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов и др.;

вспомогательные инструменты:

Для создания экспозиции: ранорасширители, крючки, зеркала и т.д.;

Для удерживания и смещения органов: пинцеты, подъемники, зонды и т.д.

По количеству составляющих деталей инструменты могут быть разделены на однодетальные (как правило, цельнокованые или штампованные) - скальпели, долота, стамески, крючки, а также сборные, которые, в свою очередь, могут быть безшарнирными (пинцеты, троакары) и шарнирными (зажимы, иглодержатели, щипцы). Последняя группа классифицируется по количеству шарниров: одношарнирные (зажимы, ножницы, большинство щипцов) и многошарнирные (щипцы-кусачки с двойной передачей, желудочные жомы).

Кроме этого, согласно техническим условиям (ГОСТ 19126-79), хирургические инструменты разделяются на:

Инструменты с острой заточкой (острорежущие, режущие, колющие);

Инструменты с пружинящими свойствами (кремальерные, безшарнирные);

Пластинчатые инструменты (крючки);

Проволочные инструменты (зонды, некоторые виды крючков, проводники);

Трубчатые инструменты.

Такое деление может быть перенесено и на специальный инструментарий.

Стоматологический инструментарий, кроме всего прочего, по назначению делится на:

Инструментарий общего назначения (боры зубные, зеркало стоматологическое, пинцеты, ножницы, зонды);

Инструментарий терапевтический (для пломбирования, лечения заболеваний пародонта и др. - гладилки, кюретки, надфили, крючки);

Инструментарий хирургический (для удаления зубов, лечения периостита и др. - щипцы, кюретажные ложки, элеваторы);

Инструментарий для эндодонтии.

Весь стоматологический и общехирургический инструментарий объединяется в специальные наборы соответственно конечной цели, например набор для удаления зубов (отдельно аналогичный с меньшими размерами набор для удаления зубов у детей), набор для осмотра, набор для эндодонтии, набор для пломбирования и т.д. Состав наборов несколько варьирует в зависимости от медицинского учреждения, поставщика, фирмы-изготовителя и т.д. Иногда на формирование набора влияет также и привычка самого врача-стоматолога. В связи с этим целесообразно выделять базовую часть набора и дополнительную.

Вполне естественно, что для студента особый интерес должен представлять именно базовый комплект инструментов.

Обязательный набор общехирургического и специального инструментария отражен в «Приложении? 9» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.04.06 ? 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации».

5.2. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

5.2.1. Инструменты для разъединения тканей

Скальпель - небольшой однодетальный инструмент с коротким лезвием и длинной рукояткой (рис. 5.1). Предназначен для рассечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, мышц и т.д.). Выделяют несколько видов скальпелей: остроконечный, брюшистый, глазной. Последний отличается лишь меньшими размерами и, как правило, изготовлен по типу остроконечного. Применение скальпеля зависит от формы его лезвия: брюшистый скальпель служит для рассечения кожи, остроконечный - для более тонких манипуляций, когда, кроме разреза, необходимо сделать еще прокол. Глазной скальпель применяется для небольших разрезов. Имеются модификации скальпеля со сменными лезвиями. В настоящее время все большее распространение приобретают одноразовые скальпели. Для особо тонких разрезов на лице

12 3

Рис. 5.1. Скальпели: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - скальпель глазной; 4 - скальпель одноразовый; 5 - лезвиедержатель

Рис. 5.2. Ножницы:

1 - ножницы тупоконечные; 2 - ножницы остроконечные; 3 - ножницы Рихтера; 4 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 5 - ножницы глазные; 6 - ножницы сосудистые

(например, при пластических операциях) используют также микрохирургический инструмент - лезвиедержатель. Режущая часть этого инструмента представлена фрагментом бритвенного лезвия, что поз- воляет, во-первых, делать более тонкие и аккуратные разрезы, а вовторых, быстро заменять лезвие при необходимости.

Ножницы являются сборным инструментом. Они состоят из рабочей части (лезвий) и рукояток, соединенных винтом или заклепкой (рис. 5.2). Кромки лезвий, смыкаясь, обеспечивают разрезание тканей. Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости или под углом. Кроме того, бывают ножницы тупоконечные и остроконечные. Маленькие ножницы как прямые, так и изогнутые называются глазными. Применение ножниц зависит от их формы, так как ножницы, кроме резания, производят еще и нежелательное раздавливание тканей. Их применяют там, где по каким-либо причинам невозможно использование скальпеля (например, при разрезании ненатянутых тканей или когда необходимо сделать разрез на определенную глубину, не затрагивая подлежащие слои). Типичным является применение прямых и изогнутых по плоскости ножниц для формирования заплаты из пленчатого пластического материала (фасции, большого сальника, синтетической пленки).

Изогнутые под углом ножницы (ножницы Рихтера), как правило, используют для рассечения брюшины и плевры в ходе лапаро- и торакотомии, а также для рассечения грыжевого мешка. Также существуют модификации ножниц для рассечения марлевых (с утолщенной режущей частью), гипсовых (с клювом на одном конце) повязок, а также для продольного рассечения кровеносных сосудов. Постепенно приобретают широкое применение микрохирургические ножницы.

Долота и стамески являются цельноковаными или штампованными однодетальными инструментами (рис. 5.3). Они состоят из заостренной рабочей части (прямой или изогнутой) и рукоятки. Для долота характерна прямая рукоять простой формы с уплощением на конце («пятка», или ударная часть). Стамеска имеет массивную полую внутри рукоять без уплощения. Предназначены эти инструменты для обработки кости: стамеской можно соскоблить излишки костной ткани (при остеосинтезе или пластике), а при помощи долота и молотка хирург рассекает или надсекает кость. Наиболее крупные и прочные долота также называются остеотомами.

Костные ложечки - однодетальные инструменты с рабочей частью, выполненной в виде маленькой ложки с заостренными краями (см.рис. 5.3). Применяются для удаления остатков кости при лечении

Рис. 5.3. Инструменты для операций на костях

Долота и стамески: 1 - долото желобоватое; 2 - долото прямое; 3 - стамеска Воячека желобоватая; 4 - остеотом. Костные ложечки: 5 - ложечка Фолькмана; 6 - ложечка Брунса; 7 - экскаватор стоматологический. Распаторы: 8 - распатор Фарабефа прямой; 9 - распатор Фарабефа изогнутый

многооскольчатых переломов или остеомиелита. Кроме костных ложек в стоматологии используются стоматологические экскаваторы, которые предназначены для снятия временных пломб, удаления секвестров, очищения полости зуба и т.д.

Распаторы предназначены для удаления надкостницы с костей (см.рис. 5.3). Состоят из рабочей части - режущей кромки с опорной площадкой и прочной рукоятки. По форме могут быть прямыми и изогнутыми.

Костные щипцы используются для скусывания фрагментов кости - при обработке ран мозгового и лицевого отделов головы (рис. 5.4). Щипцы-кусачки Люэра отличаются округлой формой рабочей части с полостью внутри, в которую помещается откусанный фрагмент кости. Щипцы-кусачки Листона изготовлены по типу бокорезов и обеспечивают сравнительно тонкую и прямую линию рассечения. Для увеличения режущего момента в щипцах-кусачках устанавливается двойная передача. Щипцы-кусачки Дальгрена отличаются тем, что режущая часть у них выполнена в виде крючка и ее можно заменить при поломке или износе. Эти щипцы применя- ются при трепанации костей свода черепа.

Рис. 5.4. Костные щипцы:

1 - щипцы-кусачки Листона; 2 - щипцы-кусачки Люэра изогнутые; 3 - внешний вид двойной передачи щипцов-кусачек; 4 - кусачки Дальгрена

Щипцы для удаления зубов: каждому зубу соответствуют вполне определенные щипцы, различающиеся по номерам (рис. 5.5).

Элеваторы стоматологические - предназначены для удаления остатков корней зубов.

5.2.2. Инструменты для остановки кровотечения

Для остановки кровотечения в основном используются различного вида кровоостанавливающие зажимы (рис. 5.6).

Кровоостанавливающий зажим состоит из рукоятки с кремальерой и рабочей части. При этом форма и размеры рабочей части могут быть различными. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые

Рис. 5.5. Щипцы для удаления зубов (из: Безак В.И., 1969): 1 - прямые? 2 - для удаления резцов, клыков и премоляров; 2 - S-образные М7 - для удаления премоляров; 3 - клювовидные со сходящимися щечками? 13 - для удаления корней; 4 - S-образные? 17 - для удаления правых моляров; 5- S-образные? 18 - для удаления левых моляров; 6 - клювовидные (коронковые) ? 22 - для удаления моляров с обеих сторон; 7 - клювовидные с округлыми несходящимися щечками? 33 - для удаления зубов и корней; 8 - штыковидные? 67 - для удаления зубов мудрости; 9 - клювовидные горизонтальные? 79 - для удаления зубов мудрости при затрудненном открывании рта; 10 - штыковидные (байонетные) с узкими щечками? 51а - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 11 - штыко- видные (байонетные) со средними щечками? 51 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 12 - штыковидные (байонетные) с широкими щечками? 52 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой

Рис. 5.6. Инструменты для остановки кровотечения. Кровоостанавливающие зажимы: 1 - зажим Бильрота прямой; 2 - зажим Кохера прямой; 3 - зажим типа «москит»; 4 - сосудистый зажим Гепфнера. Лигатурные иглы: 5 - игла лигатурная Дешана; 6 - игла лигатурная Купера

и изогнутые. Более удобными являются изогнутые зажимы, которые накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу конец в конец.

Лигатурные иглы используются для перевязки сосуда на протяжении (см.рис. 5.6). В челюстно-лицевой хирургии их применяют для перевязки сонных артерий и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым. При этом игла Купера используется для перевязки глубоко расположенного сосуда, а игла Дешана - для поверхностно лежащего.

5.2.3. Инструменты для соединения тканей

Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавливающие зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабочей частью. Предназначены для удерживания хирургических игл

Рис. 5.7. Иглодержатели:

1 - иглодержатель Гегара; 2 - иглодержатель Троянова; 3 - иглодержатель Матье; 4 - иглодержатель микрохирургический

Рис. 5.8. Хирургические иглы:

а - хирургические иглы разных размеров. б - сечение колющих игл; в - сечение режущих игл; г - атравматическая игла с нитью

в процессе наложения швов на мягкие ткани. Для работы с тонким шовным материалом и маленькими иглами используют микрохирургические иглодержатели (рис. 5.7).

Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани (рис. 5.8). По форме иглы делятся на прямые и изогнутые. По поперечному сечению выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (треугольные, прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делятся на 12 групп по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла) и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого отдельную группу составляют атравматические иглы, в заднюю часть которых крепится стерильный шовный материал.

5.2.4. Вспомогательные инструменты

Крючки могут быть односторонними и двусторонними (рис. 5.9). Односторонние крючки состоят из рукоятки и рабочей части. Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана. Двусторонний крючок (Фарабефа) более универсален, так как имеет две рабочие части разных размеров. Кроме этого он меньше травмирует удерживаемые ткани. Крючок Фарабефа может быть выполнен в двух вариантах - С-образном и S-образном. Седловидный крючок используется для удерживания перешейка щитовидной железы при операциях на ней и трахее. Крючок Лимберга используется при лечении переломов скуловой дуги.

Роторасширитель (рис. 5.10) предназначен для принудительного раскрытия рта при неотложных состояниях, некоторые

12 3

Рис. 5.9. Крючки:

1 - крючок Фолькмана четырехзубый;

2 - крючок пластинчатый Фарабефа;

3 - крючок малый седловидный

Рис. 5.10. Роторасширители и ранорасширители:

1 - роторасширитель винтовой; 2 - роторасширитель кремальерный; 3 - ранорасширитель винтовой; 4 - языкодержатель

модификации используются в ряде клиник при любых вмешательствах в полости рта.

Ранорасширители (см.рис. 5.10) используются для расширения краев операционной раны. В челюстно-лицевой хирургии широко применяются ранорасширители небольших размеров с винтовой тягой, например ранорасширитель Эдсона.

Языкодержатель (см.рис. 5.10) применяется для захватывания языка и его смещения при операциях на полости рта.

Пинцеты - двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими частями (рис. 5.11). Предназначены для захвата и удерживания тканей, органов, перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается более нежным, но при этом и менее прочным захватом - им удерживают

Рис. 5.11. Пинцеты и корнцанг:

1 - пинцет анатомический; 2 - пинцет хирургический; 3 - пинцет стоматологический; 4 - пинцет глазной; 5 - корнцанг

легкоранимые анатомические образования. Хирургический пинцет имеет на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень крепко их захватывают. Стоматологический пинцет изогну- тый, им удобно работать во время лечения заболеваний зубов - им вводят турунды в кариозную полость. Глазной пинцет отличается меньшими размерами, может применяться при небольших манипуляциях.

Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый) (см.рис. 5.11). По форме могут быть прямыми и изогнутыми. По внешнему виду напоминают кровоостанавливающие зажимы, но имеют более прочную рабочую часть с утолщением на конце. Они предназначены для захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов. Достаточно часто изогнутые корнцанги используются при первичной хирургической обработке ран для их механической очистки.

Рис. 5.12. Шпатели и зонды:

1 - шпатель нейрохирургический; 2 - шпатель терапевтический; 3 - шпатель стоматологический; 4 - зонд пуговчатый; 5 - зонд желобоватый; 6 - зонд Кохера зобный; 7 - зонд стоматологический штыкообразный; 8 - экскаватор стоматологический

Шпатели - инструменты с уплощенной и затупленной рабочей частью (рис. 5.12). Нейрохирургические шпатели используются для отодвигания ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при осмотре полости рта и состояния миндалин. Стоматологические шпатели в основном используются для замешивания пломбировочной пасты.

Зонды (см.рис. 5.12). Главным назначением пуговчатого зонда является ревизия свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при рассечении фасции или апоневроза для предохранения подлежащих тканей от повреждения. Зонд Кохера используется аналогично лигатурным иглам при операциях на щитовидной железе. Стоматологические

зонды применяются для ревизии зубов - выявления размягчений дентина, глубины кариозной полости и т.д. Стоматологические экскаваторы могут быть использованы для удаления остатков пищи, замены пломб, выскабливания грануляций.

5.3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НАБОРЫ

ИНСТРУМЕНТОВ

Общехирургический набор используется при первичной хирургической обработке ран головы и лица, лечении гнойных заболеваний и т.д. Также этот набор является составной частью большинства специализированных наборов для пластической хирургии, сосудистой хирургии, онкохирургии и др. Набор состоит из скальпелей, кровоостанавливающих зажимов, пинцетов, зондов, крючков (или ранорас- ширителей), ножниц, игл и иглодержателей, корнцанга.

Рис. 5.13. Набор для трахеостомии:

1 - трехеостомическая канюля Люэра; 2 - трахеостомический ранорасширитель Труссо; 3 - острый однозубый крючок для удерживания трахеи; 4 - седловидный крючок

Рис. 5.14. Базовый набор для стоматологического осмотра: 1 - зеркало стоматологическое; 2 - стоматологический зонд (угловой); 3 - стоматологический пинцет; 4 - стоматологический шпатель; 5 - стома- тологический экскаватор

Набор для трахеостомии (рис. 5.13) состоит из трахеостомического ранорасширителя Труссо, трахеостомической канюли, острого крючка для удерживания трахеи и седловидного крючка для перешейка щитовидной железы. Применение этого набора невозможно без общехирургических инструментов.

В базовый стоматологический набор инструментов для осмотра (рис. 5.14) входят:

- зеркало стоматологическое - состоит из рукоятки и собственно зеркала - выгнутой зеркальной пластинки с фокусным расстоянием 75 мм. Имеются неразборные и разборные модификации, причем разбирающиеся зеркала более удобны - рукоятка у некоторых из них изготавливается из пластика и лучше лежит в ладони. Предназначены

зеркала для осмотра труднодоступных участков полости рта и задневнутренних поверхностей зубов;

- стоматологический зонд - имеются различные варианты исполнения - изогнутый, серповидный, штыковидный. Зонд предназначен для обнаружения и ревизии кариозных полостей;

- стоматологический пинцет - предназначен для введения турунд и тампонов в рану или кариозную полость;

- стоматологический шпатель - может быть двусторонним или односторонним. Используется для замешивания пломбировочной массы и ее растирания. Весьма удобными являются разборные шпа- тели со сменными наконечниками. Некоторые производители комплектуют такие наборы одноразовыми наконечниками и многоразовыми ручками, которые более удобно лежат в ладони;

- экскаваторы стоматологические - различаются по диаметру ложечки (от 0,7 до 2,4 мм, номера соответственно от 1 до 4), предназначены для извлечения фрагментов твердых тканей зубов, остатков пищи из кариозной полости, удаления временных пломб и зубных отложений, выскабливания грануляций;

- гладилки, штопферы-гладилки - различаются по размерам рабочих частей, предназначены для разглаживания пломбировочной массы при закрытии кариозной полости.

Кроме этого в базовый набор входит почковидный лоток, в который укладываются инструментарий и перевязочный материал. Однако ряд фирм-производителей комплектуют базовые наборы собственными модифицированными лотками или кассетами для удерживания инстру- мента. Такие кассеты значительно облегчают работу врача-стоматолога.

Комплект инструментов для пломбирования (рис. 5.15):

- рукава для бормашины - служат для передачи крутящего момента от стационарно расположенного двигателя бормашины к рабочей части. В случае, если используется не механический, а пневматичес- кий движитель, вместо рукавов используются гибкие витые шлангивоздуховоды;

- наконечники для рукавных бормашин - выпускаются прямые и угловые, служат для закрепления вращающихся инструментов (боров, фрез и т.д.);

- боры зубные- служат для механической обработки твердых тканей (зуба, застывшей пломбировочной массы), различаются по форме и назначению: боры - для первичной обработки, финиры - для окончательной обработки, полиры - для полировки (рис. 5.16);

- матрица для контурных пломб используется для временного укрепления пломбы в случае, если отсутствует одна из стенок зуба.

Набор инструментов для работы с корневым каналом (рис. 5.17):

- буравы корневые (ручные и машинные) - предназначены для расширения и выравнивания корневых каналов, различаются по диаметру (от 0,25 до 0,45 мм, номера соответственно от 1 до 5);

- дрильборы ручные и машинные - используются для зондирования, расширения и пломбирования корневого канала;

Рис. 5.15. Инструменты для пломбирования:

1 - рукав для бормашины; 2 - наконечники для бормашины прямой и угловой; 3 - матрица для контурных пломб

Рис. 5.16. Боры зубные (из: Безак В.И., 1969). Для обработки глубоких кариозных полостей: 1 - фиссурный цилиндрический с двойной нарезкой; 2 - фиссурный циллиндрический с одинарной нарезкой; 3 - фиссурный конический с двойной нарезкой; 4 - фиссурный конический с двойной нарезкой. Для обработки шиколесовидный; 6 - колесовидный обратно конусный. Для обработки неглубоких кариозных полостей: 7 - шаровый (шаровидный) бор. Для подготовки пломбы к полированию: 8 - шаровидный финир. Для полирования пломбы: 9 - шаровидный полир

Рис. 5.17. Инструменты для работы с корневым каналом: 1 - бурав корневой ручной; 2 - бурав корневой машинный; 3 - дрильбор ручной; 4 - дрильбор машинный; 5 - игла корневая; 6 - каналонаполнитель; 7 - пульпоэкстрактор

- иглы корневые Миллера - различаются по диаметру (0,17, 0,19, 0,21 мм, номера соответственно 1, 2, 3), предназначены для введения лекарственных веществ в корневой канал и его последующего пломбирования;

- каналонаполнители - предназначены для заполнения корневого канала пломбировочной массой;

- пульпоэкстракторы - могут быть выполнены с длинной или короткой ручкой. Используются для удаления остатков пульпы из корневого канала.

5.4. РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМ СТОЛИКЕ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ

При выполнении общехирургических операций следует придерживаться определенных правил расположения инструментария и мягкого инвентаря.

Передвижной малый инструментальный столик операционная сестра накрывает сложенной вдвое простыней так, чтобы одна поло- вина простыни закрывала столик, а другая свешивалась и потом

Рис. 5.18. Способы укладки инструментов на малом инструментальном столике: А - левосторонний; Б - правосторонний

могла закрыть собранные инструменты. Операционная сестра перекладывает корнцангом необходимые инструменты с большого инструментального столика на малый и располагает их в определенном порядке. В зависимости от положения столика - справа от операционного стола (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с первым помощником) -инструменты размещаются двояким образом.

Схема расположения хирургической бригады и инструментального столика при различных операциях представлена на рис. 5.18.

При положении столика сестры справа от больного схема расположения инструментов и материала приведена на рис. 5.18, Б. По правому краю столика (со стороны операционной сестры) лежат салфетки в трех пачках: сзади большие салфетки, затем средние и малые. По переднему краю (ближе к хирургу) размещаются инструменты, постоянно необходимые при операции: кровоостанавливающие зажимы, зажимы Микулича, пинцеты, ножницы, крючки. Инструменты с переднего края столика берут хирург и его помощники, а сестра только поддерживает порядок на столике и восстанавливает правильное размещение инструментов.

Задний край столика находится в полном распоряжении операционной сестры, и хирург к нему не касается. Здесь расположены запасные инструменты, готовые к употреблению; здесь же находится шовный материал и ножницы операционной сестры.

Операционная сестра не имеет права касаться инструментов, бывших в операции и запачканных кровью. В крайнем случае она убирает их корнцангом. При положении столика сестры слева от больного схема расположения инструментов и материала представлена на рис. 5.18, А.

5.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ

Впервые идею использования металлических скобок при выполнении резекции желудка высказал в 1903 г. венгерский хирург Хюльтль. Первый аппарат для подобных манипуляций был предложен в 1921 г. хирургом Петцем. Однако из-за существенных недоработок он не получил широкого применения. Настоящий прорыв был совершен в 1949 г., когда в СССР был разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для наложения циркулярного сосудистого шва. В 50-70-е годы ХХ века в нашей стране были разработаны и в разные годы осуществлялось производство более чем 40 видов различных сшивающих аппаратов для соединения или ушивания различных органов

и тканей (рис. 5.19). Достаточно широкое применение получили аппараты для наложения циркулярного сосудистого шва (АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-20), универсальный аппарат для сшивания кровеносных сосудов (УС-18), аппарат для линейного сосудистого шва (АЛШ-20), аппарат для ушивания ушка сердца (УУС-20), аппараты для ушивания культи бронха (УКБ-25, УКБ-16) и корня легкого (УКЛ-40 и УКЛ-60), ткани легкого (УТЛ-105), для сшивания бронхов (СБ-2 и СБ-3), аппарат для наложения пищеводно-желудочного анастомоза (ПКС), аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА-60), аппараты

Рис. 5.19. Сшивающие аппараты: 1 - АСЦ; 2 - УКЛ; 3 - УО

для сшивания грудины, ребер, ключицы и нижней челюсти (СГР-20, СРКЧ-22). Многоцелевыми являются аппарат для сшивания мягких тканей (СМТ-2), аппараты для ушивания органов (УО-40, УО-60). В последние годы широкое распространение получили одноразовые сшивающие аппараты.

Принцип устройства всех этих аппаратов един. Каждый такой аппарат состоит: из приспособления для фиксации сшиваемых орга- нов и тканей; магазина со скобками; устройства для выталкивания скобок; матрицы для загибания скобок.

Сущность работы сшивающего аппарата заключается в следующем. После фиксации сшиваемых тканей приводится в действие механизм выталкивания П-образных скобок, которые, пройдя сквозь кромки тканей, упираются в матрицу и принимают В-образную форму. Механический шов в зависимости от необходимости может быть одноили двухрядным, линейным или циркулярным, с продольным или поперечным расположением скобок, накладываться одновременно всеми скобками или последовательно.

Сшивающие аппараты позволяют выполнять три типовых оперативных приема: соединение тканей или частей органов, образование анастомозов полых органов, формирование культей органов.

Сшивающие аппараты значительно снижают зависимость качества швов от индивидуальных профессиональных особенностей хирургов, упрощают технику операции, ускоряют выполнение операции, повышают надежность швов.

Вместе с тем имеются противопоказания к использованию сшивающих аппаратов, прежде всего это наличие патологических изменений в сшиваемых тканях (воспалительные или склеротические процессы).

5.6. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Стоматологическое оборудование - это комплекс устройств, необходимых для функционирования стоматологического кабинета. Основными устройствами являются стоматологическое кресло, бормашина, стоматологический осветитель, компрессор. К оборудованию можно отнести также системы диагностики и отображения.

Стоматологическое кресло необходимо для размещения пациента. В ряде случаев его может заменить обычный стул (например, при выездных профилактических осмотрах).

Бормашина необходима для создания крутящего момента для работы с борами, дрильборами, шлифами. При этом сам крутящий момент передается при помощи гибкого рукава, или привода. На конце привода размещается наконечник для бормашины. Он может быть прямым или угловым в зависимости от повреждения зуба, его расположения и т.д. Наконечник служит для закрепления собственно инструмента (см. боры, дрильборы).

Стоматологический осветитель необходим для освещения полости рта. Он состоит из опоры (стойки), лампы и отражателя. Есть бестеневые модификации осветителей, которые имеют несколько ламп, рас- положенных по окружности. Главным требованием, предъявляемым к осветителям, является четкое ограничение светового поля, так как в противном случае свет может бить в глаза пациенту.

Компрессор используется для осушения полости рта, отсасывания слюны и т.д. Его можно использовать для создания крутящего момента (при применении специальных воздушных рукавов и воздушных наконечников), и тогда он может выступать в качестве бормашины.

Системы диагностики предназначены, с одной стороны, для определения объема и вида лечения, а с другой - для объективной оценки результатов лечения как врачом, так и пациентом (системы визуализа- ции). К этим системам относятся аппараты для рентгенодиагностики, негатоскопы, дентальные видеосистемы.

Аппараты для рентгенодиагностики - это рентгеновские аппараты (классические, или пленочные), компьютерные томографы, ЯМР-томографы. В настоящее время становится все более актуальным использование радиовизографов, в которых рентгеновское излучение фиксируется не пленкой, а цифровым датчиком, соединенным с компьютером, который и производит окончательную обработку и представление изображения. Выделяют панорамный и прицельный радиовизографы. Использование компьютерной техники в работе стоматолога позволяет значительно облегчить архивацию данных о больных, создавая базы данных. В результате в любое время можно затребовать предыдущие снимки для сравнения с последующими.

Негатоскопы предназначены для облегчения оценки рентгенограмм. В ряде случаев они интегрированы во врачебный блок стоматологической установки.

Дентальные видеосистемы представляют собой интраоральную камеру, соединенную с компьютером. Главными требованиями,

предъявляемыми к таким камерам, являются миниатюрность и гигиеничность.

В настоящее время стоматологическое оборудование полностью или частично объединяется в стоматологические установки.

Стоматологическая установка - это комплекс электрических, механических и гидравлических элементов, преобразующий внешнюю энергию в энергию стоматологических инструментов и предназначенный для обеспечения необходимых условий проведения стоматологического лечения. Отметим, что в соответствии с определением комплекс указанных выше

устройств, даже не связанных друг с другом, может считаться стоматологической установкой. Однако здесь и далее будут описываться промышленным образом изготовленные стоматологические установки, выполненные в виде единого комплекса, все элементы которого связаны между собой (рис. 5.20).

Классификация стоматологических установок

По мобильности: переносная автономная, переносная подключаемая, передвижная, стационарная.

По комплектности: полнокомплектная, неполнокомплектная (отсутствуют один или несколько элементов).

По количеству инструментов: на 1, 2, 3, 4 инструмента и модульные с возможностью подключения инструментов по одному.

По типу подсветки на рукавах: без подсветки, с одним световодом, с подсветкой на нескольких рукавах.

По типу микромотора: воздушный, электрический без подсветки, электрический с подсветкой.

По системе эвакуации жидкости из полости рта: со слюноотсосом, со слюноотсосом и инжекторным пылесосом, со слюноотсосом и вакуумным пылесосом.

Рис. 5.20. Внешний вид стоматологической установки (установка Smile)

Базовая комплектация стоматологической установки включает:

Кресло пациента - может быть с гидравлическим или электрическим приводом, в современных установках позволяет при необходимости располагать пациента лежа или в положении оказания неотложной помощи - положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). Обшивка кресла должна быть износоустойчивой и легко мыться.