Сестринская история терапевтического больного. История болезни по терапии гипертоническая болезнь
Дата и время выписки
Отделение Радиологическое палата № 8
Проведено койко-дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна.
2. Пол женский.
3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26
.
.
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность пенсионер .
.
.
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен пациент ___________________________________________
через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки
.
I этап – субъективное обследование
1. Причина обращения:
а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании.
б) ожидаемый результат полное выздоровление
.
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент , семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .
.
3. Возможность пациента общаться: да , нет
Речь (подчеркнуть): нормальная , нарушена, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное , снижено, отсутствует
Слух: нормальный , снижен, отсутствует.
4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту
.
.
.
.
5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер.
.
6. Вредные привычки: отрицает.
.
Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________
.
II этап – объективное исследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное , неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая) , печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________
4. Сон: нормальный, бессонница , беспокойный _______________________
5. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.
6. Рост 162 см.
7. Вес 85 кг.
8. Температура: по степени подъема _36,8 о С __________________________
по характеру температурной кривой __нормальная ______
9. Состояние кожи и видимых слизистых:
влажность умеренная
цвет бледно-розовый
наличие отеков отсутствуют
дефекты (пролежни): локализация __нет __________________________
стадия развития _____________________________
10. Дыхание:
частота 20 в мин
глубина глубокое
ритм ритмичное
Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет .
Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.
влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота 74 уд/мин
наполнение полное
напряжение умеренное
ритм ритмичное
Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..
12. Пищеварительная система (подчеркнуть):
аппетит (не изменен , снижен, повышен, отсутствует)
глотание (нормальное , затрудненное)
стул (оформлен , запор, понос, недержание).
13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):
мочеиспускание (свободное , затруднено, болезненное, учащенное)
цвет мочи (обычный , изменен-гематурия, цвет «пива»)
прозрачность: да , нет.
локализация _в области глотки___________________________________
характер __режущие________________________________ ____________
длительность _при глотании______________________________ _______
III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):
дышать, есть , пить , выделять, двигаться, поддерживать состояние , поддерживать температуру, спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение к ардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
|
Субъективные данные |
Объективные данные |
Проблема пациента |
|
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет ____________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст . Пульс твердый, напряженный |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия) |
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота ) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет не знает о диете при повышении АД |
Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете |
|
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный ) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность , цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое , грязное) Санитарная обработка (полная , частичная) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Температура тела 36,6 °С ____________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да , нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике |
|
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да , нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение |
|
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Сознание ясное Речь (нормальная , нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное , нарушено) Слух (нормальный , снижен) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать |
Нарушенные потребности:
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).
I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный
перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно
усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
III. Anamnesis morbi
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в
эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько
уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в
правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер,
схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость,
чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был
доставлен в БСМП и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.
Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие
соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический
паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное.
Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2(С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,
обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено
выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые,
височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны.
Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм.
рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны,
с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения
вен нет.
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации
лицевого, мозгового черепа нет.
Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза
нет.
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,
конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в
минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при
пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не
определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных
сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм.
рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая
оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски.
Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует.
Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от
левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц,
положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса,
грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей
пальпации по Образцову — Стражеско:
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы
Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-
Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком
. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около
18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень,
селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый,
поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см,
поперечник — 5 см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,
болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не
пальпируются. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная
железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно.
St. lokalis.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной
области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение
1,5 лет), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой
подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб),
объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой
подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные
Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит,
местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования.
22.05.99. МОР отрицательна.
22.05.99. ОАК
| Hb| | |
| |Эритроциты |Лейкоциты |
| 150| 5,0 | 12,0|
| | |Г/л |
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
1. цвет светло жёлтый
2. реакция кислая
3. удельный вес 102
4. прозрачность нет
5. белок нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
6. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
2. Эритроциты 0-1-0
3. Слизь отр.
4. Бактерин отр.
7. Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён
лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина
гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же
мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты.
Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его
инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-
коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена.
Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия
свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до
8 мм, лоханки 17 мм.
ЛЕВАЯ то же.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы, просвет гомогенный.
ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение
электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с
пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,
органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,
с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,
локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также
появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,
доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не
наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой
подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая
болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.
Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной
полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не
определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить
свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в
первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела
больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение
температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого
подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в
правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной
рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.
Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел
абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом
Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные
симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так
же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего
больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при
остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая
высокая была 37,2оС).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как
правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень
интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,
выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,
некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-
позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично
для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет
у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую
картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время
операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности
клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной
кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление
дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда
причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.
Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и
симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют
малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы
кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в
животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет
избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз
губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного
больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной
пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей
болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения
брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При
гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество
лейкоцитов.
IX. Клинический диагноз.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в
течение 1,5 лет), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в
правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту,
озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в
правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,
Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова),
лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого
дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый
флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.
X.Лечение.
Лечение хирургическое.
Предоперационнный эпикриз:
У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически
признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция-
аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
Премедикация:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%-2,0 в/ м
Атропин 0,1%-1,0 в/м
Аппендэктомия.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой
подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта брюшная
полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит
купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно
изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений
тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в
кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с
прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без
патологии.
В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод,
асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом
фибрина в просвете нет.
После операции:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Груз на рану на 6 часов.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
XI.Дневник.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык
сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких
дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88
в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в
области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно
перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне
операции. Повязка сухая.
24.05.99.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым
налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.
Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника
прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
26.05.99.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым
налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления
брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы
отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области
послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.
XII.Этапный эпикриз.
Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное
хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах
живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость,
недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный
ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция –
аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В
процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время
состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в
связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
XIII.Литература.
1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г. стр. 202 — 249
2. Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
3. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.
4. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 — 442
5. Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 — 93
4. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
Сестринский история болезни.
Отделение: Хирургическое
Дата поступления: 10.05.12
L. Биографические данные.
1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич
5.Проффессия: Водитель
6.Образование: Полное среднее
L этап сестринского процесса. Обследование пациента.
Субъективные данные
1.Причина поступление в стационар (со слов пациента): Предъявлял жалобы на острые боли в верхних отделах живота, тошноту.
2.Жалобы пациента на день осмотра: На момент курации больной предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приёма пищи. Ирадирует в поясницу и имеет опоясывающий характер.
3.Проблемы пациента:
-Приоритетные: острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота не приносящая облегчения.
-Потенциальные: Разлитой перитонит, образование кисты поджелудочной железы, абсцесс, тромбозы сосудов брюшной полости, свищи, сахарный диабет.
История настоящего заболевания
Считает себя больным: в течение 6 недель, когда впервые появились боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, не связанная с приёмом пищи. По Экстренным показаниям доставлен в стационар хирургического отделения.
Что пациент ожидает от пребывания в стационаре: полного выздоровление.
История жизни
1.Перенесенные заболевания : ОРВИ, грипп
2.Наследственность: не отягощена
-Курение: курит две пачки в день
-Употребление алкоголя (наркотиков): отрицает
3.Аллергический анамнез: аллергию на лекарственные средства отрицает
4.Условия жизни: Удовлетворительные
Объективное обследование.
Физическое состояние
Сознание : ясное
Состояние : Удовлетворительное
Положение вынужденное
Телосложение : Нормостеническое
Состояние питания: нормальное
Рост :188
Вес :75 кг
Температура тела : 36.7
Кожа и видимые слизистые оболочки цвет обычный, сыпи нет, влажность в норме, тургор кожи не изменен. Видимые слизистые без изменений. Придатки кожи без особенностей. Периферические лимфоузлы пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые узлы размером с горошину, изменены. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, и подколенные лимфо узлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменен.
Костно-мышечная система . Форма черепа, позвоночника, конечностей нормальная. Форма суставов правильная, кожаные покровы и температура над ними не изменена, движение свободное и безболезненное. Мышечный слой развит умеренно, тонус мышц сохранен.
Система дыхания :
Дыхание через нос : свободное, выделений из носа нет
Число дыханий в 1 минуту : 18
Ритм : Ритмичное
Система органов кровообращение:
Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение): 72 в мин, нормального напряжения, полного наполнения, ритмичный
Артериальное давление:
На левой руке:125/85 мм.рт. ст
На правой руке:120/80 мм рт. ст
Пищеварительная система:
Язык : сухой, обложен белым налётом; трещин, язв, припухлостей не обнаружено.
Зубы : полость рта требует санации
Глотание : Не нарушено
Аппетит : снижен
Рвота : Частая, не приносит облегчения
Стул : регулярный 1 раз в день
Характер кала : Оформленный, коричневого цвета.
Живот : симметричный, безболезненный
Мочеполовая система :
Мочеиспускание : свободное, безболезненное;
Частота мочеиспускание 4-5 р/сутки
Дизурические расстройства : не выявлено
Симптом Пастернадского : Отрицателен с обеих сторон
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы : в норме, без болезненная
Характер оволосения : мужской
Распределения подкожно -жировой клетчатки : по мужскому типу
Репродуктивная система : не нарушина
Психологическое состояние:
Эмоциональное состояние : подавлен
Во время и пространстве ориентируется
Зрение
Слух : со слов пациента не нарушено
Речь : внятная
Координация движения : не нарушена
Сон : Спокойный 8 ч
IV этап сестринского процесса. Планирование сестринских вмешательств.
Независимые вмешательства: вызвать врача, обеспечить физический и психический покой, проветривание палаты, контроль АД,ЧДД,Ps. Контроль за суточным диурезом, проведение бесед о рациональном питание, обучение приёма лекарственных средств.
Зависимые вмешательства: выполнение врачебных назначений.
Сестринский история болезни.
Отделение: Хирургическое
Дата поступления: 10.05.12
L. Биографические данные.
1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич
2.Как обращаться к пациенту: Роман Юрьевич
Дата рождения(полных лет).10.10.1960
4.Домашний адрес: г.Наро-Фоминск ул.Полубоярова д.1 кв 191
5.Проффессия: Водитель
6.Образование: Полное среднее
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
Физиологические данные
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
Дополнение:
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
Лист дополнительных исследований 1