Følgende faktorer fører til nedsat ledning af en impuls i hjertet:

1. Reduktion af størrelsen af ​​aktionspotentialer.

2. Bremse udbredelsen af ​​den resulterende impuls til uexciterede celler (for eksempel når excitationsbølgen går fra levedygtige Purkinje-fibre til døde arbejdende kardiomyocytter i myokardieinfarkt).

3. Overtrædelse af intercellulære elektrotoniske interaktioner.

4. En stigning i modstanden mod aksial strøm fra siden af ​​gap junctions som følge af en stigning i det intracellulære indhold af Ca 2+ ioner (med myokardieiskæmi eller overdosis af hjerteglykosider).

5. Forøgelse af sværhedsgraden af ​​myokardieanisotropi. Anisotropi er hjertevævets egenskab til at lede impulser på forskellige måder, afhængigt af retningen af ​​dets fremrykning. En stigning i sværhedsgraden af ​​myokardieanisotropi observeres med proliferationen af ​​bindevæv i hjertet såvel som krænkelser af de elektrofysiologiske egenskaber af cellerne i hjerteledningssystemet og arbejdende kardiomyocytter.

Manifestationer af ledningsforstyrrelser er bradyarytmier eller takyarytmier. Bradyarytmier observeres oftere med forskellige hjerteblokeringer. Takyarytmier er en konsekvens af (1) fremkomsten af ​​accelererede undslippende rytmer på baggrund af en opbremsning af sinusknuden, (2) genindtræden af ​​excitationsbølgen - genindtræden.

Patogenese af arytmier forårsaget af re-entry

Under fysiologiske forhold, efter generering af en impuls fra cellerne i sinusknuden, forplanter excitationsbølgen sig langs hjertets ledende system med en dæmpende formindskelse. Der er dog situationer, hvor excitationsbølgen ikke forsvinder, men recirkulerer, hvilket forårsager excitation af myokardiet. Arytmier, som er baseret på recirkulation af arousal, er forårsaget af re-entry-mekanismen - "re-entry" (eng., fig. 5). For at genindtræden kan ske, skal følgende betingelser være opfyldt:

Ris. 5 Skematisk fremstilling af de betingelser, der er nødvendige for forekomsten afvedr- indgang.

Næsten enhver del af hjertet kan være et substrat for re-entry. Der er to typer re-entry - anatomisk og funktionel. Anatomisk re-entry dannes af morfologiske strukturer - for eksempel en løkke af Purkinje-fibre, tilbehørsbaner osv. Funktionel re-entry forekommer meget oftere end anatomisk og dannes af hjertevæv med forskellige elektrofysiologiske egenskaber. De alternative veje skal have en langsommere pulskonduktans. En ensrettet blok af impulsledning observeres, hvis impulsen ikke kan forplante sig i den ene retning - for eksempel antegrad, men kan forplante sig i den anden retning - retrograd. Dette skyldes det faktum, at de kardiomyocytter, der udgør cirkulationsbanen for den gentagne excitationsbølge, har forskellige effektive refraktære perioder. En impuls, der af en eller anden grund ikke kan udbrede antegrad, går på en omkørende, retrograd måde. I løbet af denne tid slutter den effektive refraktære periode i området med en ensrettet blokering, og excitationsbølgen kommer igen til myokardiets område med øget automatisme eller triggeraktivitet. Den centrale zone af impulsledningsblokken, omkring hvilken excitationsbølgen cirkulerer, er skabt af vævets anatomiske træk, dets funktionelle egenskaber eller kombinerer disse træk.

Det er blevet fastslået, at mekanismerne for genindtræden af ​​excitation ligger til grund for mange rytmeforstyrrelser: paroksysmal supraventrikulær takykardi med genindtræden af ​​excitation i AV-knuden, paroksysmal takykardi fra AV-knuden, med takyarytmier forbundet med den yderligere aktivering af congenital vej. impulsledning (f.eks. Wolfs syndrom) Parkinson-White), atrieflimmer og -flimmer, nodale rytmer fra AV-junction, accelereret idioventrikulær rytme mv.

Kapitel 13. FORSTYRRELSER AF HJERTEFREKSEN

Kapitel 13. FORSTYRRELSER AF HJERTEFREKSEN

Hjerterytmeforstyrrelser kan komplicere forløbet af kardiovaskulære og andre sygdomme. Deres behandling er bestemt af en række faktorer. Hos nogle patienter med organisk hjertesygdom kan rytmeforstyrrelser være dødelige. Arytmier kan væsentligt reducere livskvaliteten for patienter med hjerte-kar-sygdomme på grund af hæmodynamiske forstyrrelser, psykologisk ubehag og behov for konstant indtagelse af antiarytmika.

Hjertearytmier udvikler sig som følge af medfødte eller erhvervede lidelser i myokardiocytternes elektriske egenskaber.

13.1. HJERTECELLERS ELEKTRISKE EGENSKABER

Myokardiecellers elektriske egenskaber er illustreret ved aktionspotentialet (AP). Det er dannet som et resultat af ionkanalernes funktion, som aktiveres i en strengt defineret tidssekvens og danner faserne af aktionspotentialet (fig. 13-1).

Formen for PD vist i figuren er karakteristisk for celler i hjertets ledningssystem og kontraktile myokardium i atrierne og ventriklerne. Faserne er angivet i figuren med tal. Fase 0 - hurtig depolarisering af cellemembranen, forårsaget af den indkommende strøm af natriumioner gennem specifikke natriumkanaler. Under påvirkning af et elektrisk potentiale går de over i en aktiv tilstand og er i stand til at passere natriumioner. Hastigheden af ​​depolarisering af en hjertecelle bestemmes af hastigheden af ​​depolarisering af en tilstødende hjertecelle. Denne sekventielle aktivering bestemmer hastigheden af ​​udbredelsen af ​​impulsen i myokardiet.

Fase 1 - en kort indledende periode med repolarisering forårsaget af strømmen af ​​kaliumioner, der forlader cellen.

Fase 2 er en periode med langsom repolarisering (plateau), forårsaget af den langsomme bevægelse af calciumioner ind i cellen gennem calciumkanaler.

til +

Ris. 13-1. Grundlæggende ionstrømme. Forklaringer i teksten

Fase 3 er en periode med hurtig repolarisering, hvor kaliumioner forlader cellen. I perioden med repolarisering kan cellen ikke reagere med elektrisk excitation på stimulus. Dette fænomen er kendt som refraktæritet, og tidsintervallet fra slutningen af ​​depolarisationsfasen til slutningen af ​​repolarisationsfasen er defineret som refraktærperioden.

Fase 4 - fuldstændig repolarisering eller hvilepotentiale. I denne fase genoprettes de oprindelige ionkoncentrationer på begge sider af cellemembranen. I dette tilfælde, ved hjælp af et system af interagerende ionpumper, bevæger kaliumioner sig tilbage i cellen, og natrium- og calciumioner forlader cellen.

Hjertet indeholder også celler, der spontant kan generere elektriske impulser, der aktiverer cellerne i ledningssystemet og det kontraktile myokardium i atrierne og ventriklerne. Disse celler kaldes pacemakere eller pacemakere. Deres aktionspotentiale er forskelligt fra aktionspotentialet for andre myokardieceller (Figur 13-2). I pacemakercellerne i CA-knuden, i modsætning til cellerne i det kontraktile myokardium, forbliver potentialet i hvilefasen (4) ikke stabilt. Det stiger gradvist til et vist tærskelniveau, hvilket forårsager udviklingen af ​​depolarisering. En sådan ændring i potentialet i hvilefasen, der fører til forekomsten af ​​spontan depolarisering, betragtes som grundlaget for pacemakercellernes evne.

HJERTEFREKSTYRELSER

Ris. 13-2. Aktionspotentiale af pacemakerceller. Forklaringer i teksten

generere elektriske impulser selvstændigt. Hastigheden af ​​diastoliske ionstrømme ændres under påvirkning af det sympatiske og parasympatiske nervesystem, hvilket giver en ændring i impulsdannelseshastigheden og rytmefrekvensen

Fra et biofysisk synspunkt er hjertet en kompleks elektromekanisk pumpe, der skal forsyne organer og væv med blod, ikke kun i hvile, men også under stress eller fysisk anstrengelse. For mere optimalt arbejde af hjertet og synkronisering af dets forskellige afdelinger er der kontrol ved hjælp af det elektriske system, repræsenteret af sinoatriale (SA) knude, de atrielle baner, AV-knuden, His bundtet og His-Purkinje fibre. Generering af impulser i CA-knuden sikrer sekventiel aktivering af atrierne, herefter "forsinkes" impulsen i den atrioventrikulære node, hvilket gør at atrierne trækker sig sammen og sikrer maksimal fyldning af ventriklerne. Derefter forplanter impulsen sig langs bundtet af His, dets grene og fibre af His - Purkinje til det kontraktile myokardium, hvilket giver en sekventiel sammentrækning af forskellige sektioner og lag af myokardiet, hvilket viser optimalt hjertevolumen.

Arytmier, der forstyrrer den normale udbredelse af en elektrisk impuls gennem myokardiet, reducerer hjertets effektivitet.

13.2. MEKANISMER FOR UDVIKLING AF ARYTMI

Mekanismerne for udvikling af arytmier kan klassificeres som følger:

Arytmier forårsaget af patologisk automatisme (automatiske arytmier);

Arytmier på grund af mekanismen for genindtræden af ​​excitation ("Genindtastning" arytmier);

Arytmier på grund af forekomsten af ​​spordepolariseringer (udløser arytmier).

Arytmier forårsaget af patologisk automatisme opstår i en situation, hvor celler under påvirkning af visse årsager (hypoxi, iskæmi, høj sympatisk tonus, elektrolytubalance) celler, der ikke har egenskaberne som pacemakere - atrierne, det ledende system eller det ventrikulære myokardium , erhverve egenskaben spontant at generere impulser. Dette er normalt forbundet med forekomsten i celler af unormale ionstrømme i hvilefasen med fremkomsten af ​​spontan diastolisk depolarisering, hvilket fører til generering af impulser fra celler, der ikke besidder egenskaberne af pacemakere under normale forhold.

Mekanisme-relaterede arytmier genindtræden, betragtes som de mest almindelige. I en forenklet form, mekanismen genindtræden kan repræsenteres som følger (fig. 13-3).

Ris. 13-3. Udvikling af arytmi ved reentry-mekanismen. Forklaringer i teksten

Til udvikling genindtræden arytmier kræver visse forhold.

Tilstedeværelsen af ​​to parallelle veje (A og B), som er forbundet ved hjælp af et ledende væv for at danne et lukket elektrisk kredsløb.

Disse veje skal have forskellige elektrofysiologiske karakteristika. En af disse stier (A) er karakteriseret ved

hurtig ledning af impulsen og en længere refraktær periode ("hurtig"). Den anden vej (B) bør have en langsom ledningshastighed, men en kort refraktær periode ("langsom").

Tilstedeværelsen af ​​en for tidlig initierende impuls, der kommer ind i cirkulationscirkulationen i en strengt defineret tidsperiode. Dette tidsinterval bestemmes af forskellen i varigheden af ​​de refraktære perioder af de hurtige og langsomme veje og betegnes som takykardizonen.

En tilstrækkelig høj cirkulationshastighed af impulsen i en cirkel, da den næste impuls genereret af den overliggende pacemaker er i stand til at blokere cirkulationen.

Muligheden for uhindret udbredelse af den cirkulerende impuls uden for cirklen for at aktivere resten af ​​hjertet.

Stadier af udvikling af arytmier af mekanismen genindtræden(angivet i fig. 13-3 med bogstaver): A - den næste sinusimpuls udføres langs stierne A og B med forskellige hastigheder, men excitationsfronterne "kolliderer" på niveau med anastomoser, og der er ingen cirkulation af impuls i en cirkel, B - en for tidlig impuls kommer ind i cirkelcirkulationen. Sti A har allerede passeret den næste sinusimpuls og er i en tilstand af refraktær, hvilket fører til blokade af den for tidlige impulsledning. Bane B har en kortere refraktær periode og er i stand til at lede en for tidlig impuls, C - på grund af den lave ledningshastighed bevæger impulsen sig langsomt langs vej B og anastomoserer, D - når impulsen når vej A, forlader denne vej tilstand af refraktæritet og leder impulsen i retrograd retning , D - impulsen går igen ind i bane B og cirkulerer i en cirkel, E - impulsen, der cirkulerer i en cirkel, forlader cirklen og aktiverer resten af ​​hjertet og bliver til en pacemaker.

Udviklingsløkker genindtræden arytmier kan både være medfødte og erhvervede. Supraventrikulær genindtræden takykardier er ofte forbundet med tilstedeværelsen af ​​medfødte accessoriske veje eller langsgående dissociation af AV-knuden i to kanaler med forskellige elektrofysiologiske egenskaber. Ventrikulær genindtræden arytmier udvikles normalt som følge af sygdomme, der fører til myokardieskader. Hængsler genindtræden i ventriklerne forekomme i områder, hvor normalt væv

støder op til områder af fibrøst væv, der dukkede op efter myokardieinfarkt eller kardiomyopati.

Triggerarytmier opstår som følge af fremkomsten i fasen med hurtig repolarisering eller i den tidlige periode af hvilefasen af ​​positivt rettede "fremspring" af aktionspotentialet, kaldet tidlige eller sene spordepolariseringer (fig. 13-4).

Ris. 13-4. Tidlige (1) og sene (2) spordepolariseringer

I tilfælde, hvor amplituden af ​​spordepolariseringer når en vis tærskelværdi, genereres impulser ved at aktivere natriumkanaler.

Tidlige spordepolariseringer noteres med medfødte elektriske abnormiteter, hvilket fører til en forlængelse af intervallet QT, eller som følge af eksponering for lægemidler, herunder antiarytmiske lægemidler, som også forlænger intervallet QT når de udsættes for katekolaminer på myokardiet, iskæmi, med et fald i koncentrationen af ​​kalium i blodet.

Sene spordepolariseringer kan forårsage en overdosis af hjerteglykosider, katekolaminer eller iskæmi.

Kliniske manifestationer og metoder til diagnosticering af hjertearytmier

Det kliniske billede af arytmier bestemmes af hjertefrekvensen under en episode af rytmeforstyrrelser, dens varighed og tilstanden af ​​hjertets kontraktile funktion.

Manifestationer af arytmier omfatter en følelse af hjertebanken eller afbrydelser i hjertets arbejde, besvimelse eller svimmelhed, symptomer på hjertesvigt - åndenød, hvæsende vejrtrækning i lungerne og et fald i blodtrykket. Hos nogle patienter er episoder med arytmier næsten asymptomatiske.

Den førende metode til diagnosticering af arytmier er EKG.

EKG-registrering fra kropsoverfladen udføres ved hjælp af et system af elektroder, der danner elektrokardiografiske ledninger. EKG-mønsteret i forskellige afledninger er lidt anderledes, men indeholder normalt visse komponenter, der afspejler den sekventielle aktivering af forskellige dele af hjertet.

Den indledende del af spidsen R afspejler genereringen af ​​en impuls i sinusknuden.

Barb R afspejler udbredelsen af ​​en elektrisk impuls til atrierne.

Segment PQ (PR) afspejler passagen af ​​en elektrisk impuls gennem AV-knuden.

Kompleks QRS afspejler spredningen af ​​elektrisk excitation til ventriklerne.

Segment ST.

Barb T afspejler processen med ventrikulær repolarisering.

Interval T- R- perioden med elektrisk diastole. Det er vigtigt at estimere intervallets varighed. QT,

som måles fra begyndelsen af ​​komplekset QRS før enden af ​​spidsen T.

Ved hjælp af et EKG er det i de fleste tilfælde muligt at fastslå lokaliseringen af ​​kilden til arytmi, hjertefrekvens og i nogle tilfælde at foreslå den mest sandsynlige udviklingsmekanisme.

Kliniske symptomer og EKG-symptomer på arytmier er vist i tabellen. 13-1.

Tabel 13-1. Kliniske og EKG-symptomer på arytmier

Fortsættelse af tabel. 13-1

Bordets ende. 13-1

Andre metoder baseret på registrering af hjertets elektriske aktivitet kan bruges til at diagnosticere arytmier. Disse omfatter langtids ambulatorisk Holter-EKG-monitorering, EKG-registrering under træningstests, invasive intrakardiale undersøgelser og metoder, der forårsager supraventrikulær eller ventrikulær takykardi (programmeret atriel eller ventrikulær pacing).

Arytmi klassificering

Klassificeringen af ​​de mest almindelige arytmier efter udviklings- og lokaliseringsmekanismen er præsenteret i tabel. 13-2.

Tabel 13-2. Klassificering af de mest almindelige arytmier ved mekanismen for udvikling og lokalisering

Hovedmål med arytmibehandling

Ved hjertesygdomme (hovedsageligt med organiske læsioner: MI, dilateret eller hypertrofisk kardiomyopati, hjertesygdomme ved hypertension) er den hyppigste dødsårsag pludselig koronar død (VKD). Hovedårsagen til VKS er ventrikulær takykardi, der går over i VF med efterfølgende hjertestop. Hovedopgaven for behandlingen af ​​denne kategori af patienter anses for at være at reducere risikoen for ICS og øge den forventede levetid.

Nogle arytmier (normalt supraventrikulære), især hos patienter uden organisk hjertesygdom, er ikke livstruende. Samtidig kan paroxysmer af sådanne arytmier kræve hospitalsindlæggelse, begrænse fysisk aktivitet eller forårsage symptomer på hjertesvigt. I dette tilfælde er målet med behandling af arytmier at forbedre patienternes livskvalitet.

Arytmi behandlingsmetoder kan være både farmakologisk og ikke-farmakologisk. Til farmakologisk behandling anvendes lægemidler, der har evnen til at ændre myokardiecellers elektrofysiologiske egenskaber og påvirke de elektrofysiologiske lidelser, der ligger til grund for udviklingen af ​​arytmier. Disse lægemidler er grupperet i klassen af ​​antiarytmiske lægemidler. Derudover er lægemidler effektive i behandlingen af ​​arytmier, der påvirker tilstande, der udløser arytmier - myokardieiskæmi, høj sympatisk tonus, for eksempel BAB. Til behandling af arytmier kan lægemidler, der påvirker de patologiske processer i myokardiet, der fører til udvikling af arytmier (patologisk ombygning af myokardiet ved infarkt eller kardiomyopatier), for eksempel BAB, ACE-hæmmere, ARB'er, statiner, også være effektive .

Til ikke-farmakologisk behandling af arytmier anvendes hovedsageligt metoder til radiofrekvensablation af sløjfekomponenter genindtræden(hovedsageligt til supraventrikulære arytmier) og implantation af en cardioverter-defibrillator (til behandling af ventrikulære arytmier).

En implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) er en bærbar enhed, der normalt implanteres under brystmusklen. Den transvenøse elektrode er placeret i højre ventrikel. ICD'en er i stand til at genkende ventrikulære takykardier og behandle dem med en chokpuls. ICD bruges mest til at behandle ventrikulær takykardi og forebygge ICD.

13.3. KLASSIFIKATION OG VIRKNINGSMEKANISMER AF ANTIARYTMISKA stoffer

Antiarytmiske lægemidler (AAP) omfatter lægemidler, der ændrer de elektriske egenskaber af myokardieceller. Hovedvirkningsmekanismen for AAP er virkningen på ionstrømme og kanaler involveret i dannelsen af ​​aktionspotentialet. Derudover har nogle AAD'er yderligere farmakologisk aktivitet, hvilket kan føre til en yderligere antiarytmisk effekt af lægemidlet eller udvikling af ADR.

I henhold til den foreslåede almindeligt accepterede klassificering Vaughan- Williams(1969), skelne mellem følgende klasser af AAP.

Klasse I. Natriumkanalblokkere.

Klasse IA. Lægemidler i denne klasse blokerer natriumkanaler, hvilket sænker depolariseringshastigheden. Desuden disse

LS har evnen til delvist at blokere kaliumkanaler, hvilket fører til en moderat forlængelse af repolarisering (fig. 13-5).

Klasse IA-lægemidler Klasse III-lægemidler

Narkotika 1C klasse III klasse lægemidler

Ris. 13-5. Effekt af antiarytmiske lægemidler på aktionspotentiale

PD-ændringer under påvirkning af klasse IA-lægemidler fører til en opbremsning i impulsudbredelseshastigheden og en lille stigning i den refraktære periode. Disse virkninger realiseres i både atrielt og ventrikulært væv; derfor har klasse IA-lægemidler potentiel effekt ved både atrielle og ventrikulære arytmier. Disse lægemidler er repræsenteret af quinidin, procainamid og disopyramid®.

Klasse IB. Lægemidler i denne klasse har en moderat evne til at blokere natriumkanaler. En sådan effekt manifesteres næsten ikke ved en normal rytmefrekvens, men den øges betydeligt ved høj puls eller under forhold med iskæmi. Den vigtigste elektrofysiologiske virkning af denne gruppe lægemidler er forbundet med evnen til at reducere varigheden af ​​aktionspotentialet og den refraktære periode. Virkningen af ​​klasse IB-lægemidler realiseres hovedsageligt i det ventrikulære myokardium, hvorfor disse lægemidler normalt bruges til at behandle ventrikulære arytmier. Klasse 1B lægemidler er repræsenteret af lidocain, mexiletine® og phenotoin.

IC klasse. Lægemidler af denne klasse er aktive blokkere af natriumkanaler, som giver deres udtalte effekt på hastigheden af ​​depolarisering og impulsledning. Effekten af ​​disse lægemidler på repolarisering og modstandsdygtighed er ubetydelig (se.

ris. 13-5). Klasse IC-lægemidler har næsten samme effekt på atrielt og ventrikulært væv og er effektive ved både atrielle og ventrikulære arytmier. Repræsentanter for denne klasse er propafenon og moracizin.

Klasse II.β-blokkere. BAB'er har evnen til at blokere effekten af ​​katekolaminer på hastigheden af ​​spontan diastolisk depolarisering af pacemakerne i CA-knuden, hvilket fører til et fald i hjertefrekvensen. BAB sænker impulsledningen og øger den refraktære periode for AV-knuden. BAB er effektive til arytmier, der opstår i de dele af hjertet under direkte sympatisk kontrol, og supraventrikulære arytmier. Lægemidler i denne klasse reducerer også hyppigheden af ​​generering af impulser fra ektopiske pacemakere. BAB bruges oftest til behandling af ventrikulær takykardi. Mekanismerne for effektiviteten af ​​BAB i VT skyldes:

Antiiskæmisk aktivitet (myokardieiskæmi er en vigtig udløsende mekanisme, der fører til udvikling af VT);

Hæmning af de grundlæggende patologiske processer, der ligger til grund for den strukturelle og funktionelle omlægning af myokardiet hos patienter med organiske hjertesygdomme.

Klasse III. Kaliumkanalblokkere. Den vigtigste elektrofysiologiske egenskab ved lægemidler af denne klasse er blokade af kaliumkanaler og opbremsning af kaliumstrøm, hvilket fører til en stigning i varigheden af ​​repolarisering. Disse lægemidler påvirker ubetydeligt hastigheden af ​​depolarisering og impulsledning, men øger de refraktære perioder i det atrielle og ventrikulære væv. Lægemidler i denne klasse er effektive ved både supraventrikulære og ventrikulære arytmier. Repræsentanter: amiodaron og sota-lol.

Klasse IV. Langsomme calciumkanalblokkere. Lægemidlerne i denne gruppe (verapamil og diltiazem) blokerer langsomme calciumkanaler, som bestemmer hastigheden af ​​depolarisering af CA- og AV-knuderne. BMCC undertrykker automatisme, sænker ledning og øger deres modstandsdygtighed. Disse lægemidler er især effektive til supraventrikulær genindtræden arytmier, når cirkulationen af ​​impulsen omfatter vævene i AV-knuden. Unormale calciumstrømme kan indikere udvikling af spordepolarisationer og arytmier på grund af en triggermekanisme. Dette faktum bestemmer den vellykkede brug af BMCC til behandling af disse arytmier, især udløste ventrikulære takykardier.

13.4. VIRKNINGSMEKANISMER AF ANTI-ARRYTMI-MIDLER I FORSKELLIGE TYPER AF ARYTMI

Normalt udvikler krænkelser af automatisme i akutte tilstande - myokardieiskæmi, elektrolytubalance, høj sympatisk tone, syre-base ubalance. Effektiviteten af ​​AAP i behandlingen af ​​sådanne arytmier er lav. Hovedopgaven i behandlingen af ​​automatismeforstyrrelser er eliminering og korrektion af de faktorer, der forårsager deres udvikling.

Til effektiv behandling genindtræden arytmier, er det nødvendigt at ændre de elektrofysiologiske egenskaber af de veje, langs hvilke impulsen cirkulerer. I dette tilfælde giver AARP dig mulighed for at påvirke både impulsens hastighed og varigheden af ​​de refraktære perioder af impulscirkulationens veje.

Lægemidlerne i IA-, IC-klasserne, BMCC og BAB (i vævene i AV-knuden) kan ændre impulshastigheden og stofferne IB (fald i varighed) samt IA- og III-klasser (øgning i varighed ) kan ændre varigheden af ​​refraktære perioder.

Mekanismen for AARP indflydelse på genindtræden arytmier er vist i fig. 13-6-13-9.

Ris. 13-6. Cupping mekanisme genindtræden

Virkningsmekanismen for lægemidler, der sænker hastigheden af ​​depolarisering (IA, IB, IC-klasser, BMCC og BAB) er forbundet med en udtalt afmatning i impulsledningshastigheden langs "langsom" (B) og "hurtig" ( A) veje. Et signifikant fald i impulsens cirkulationshastighed tillader en impuls at komme ind i cirklen fra andre kilder til automatisme (oftest fra SA-knuden), kollisionen af ​​impulser stopper cirkulationen og stopper genindtræden arytmi.

en B C

Ris. 13-7. Forebyggelsesmekanisme genindtræden arytmier med antiarytmiske lægemidler, der reducerer hastigheden af ​​depolarisering

Reduktion af impulsens hastighed i cirklen genindtræden i stand til at forhindre udvikling af arytmier: -en- en ekstraordinær impuls kommer ind i cirklen genindtræden. Pathway A førte tidligere en anden sinusimpuls og er i en tilstand af refraktær, hvilket fører til blokade af den for tidlige impulsledning. Sti B har en kortere refraktær periode og er i stand til at udføre en for tidlig impuls; b- under påvirkning af AAP bevæger impulsen sig langsomt langs anastomoserne og går ind i vej A; v- impulsens lave hastighed gør det muligt for den næste sinusimpuls at komme ind i cirkel A, før den cirkulerende impuls går ind i cirkel B. Impulserne støder sammen, hvilket gør det umuligt at udvikle sig genindtræden arytmier.

Ris. 13-8. Cupping mekanisme genindtræden

Virkningsmekanismen af ​​lægemidler, der øger varigheden af ​​aktionspotentialet (III og IA-klasser) er forbundet med deres overvejende effekt på refraktæriteten af ​​den "hurtige" vej A. En stigning i varigheden af ​​den refraktære periode for den "hurtige" "sti A fører til det faktum, at cirkulerer i en cirkel genindtræden impulsen finder vej A i en tilstand af modstandsdygtighed og manglende evne til at lede impulsen. Dette fører til ophør af cirkulationen af ​​impulsen og standsning af arytmien.

v

Ris. 13-9. Forebyggelsesmekanisme genindtræden arytmier med antiarytmiske lægemidler, der forlænger varigheden af ​​aktionspotentialet

Mekanismen for den forebyggende virkning af lægemidler, der forlænger varigheden af ​​virkningspotentialet (klasse IA og III), kan forklares som følger. For det første fører en stigning i den refraktære periode af den "langsomme" vej B til det faktum, at varigheden af ​​de refraktære perioder af de "hurtige" (A) og "langsomme" (B) veje bliver praktisk talt den samme. Dette fører til en blokade af den ekstraordinære impulsledning i både hurtige og langsomme veje, hvilket skaber forhold, der ikke tillader den ekstraordinære impuls at cirkulere i en cirkel. genindtræden; (b). For det andet en yderligere stigning i den ildfaste periode for den "hurtige" vej (en) kan forårsage blokade af retrograd ledning af impulsen, hvilket gør det umuligt for impulsens cirkulation og forhindrer udviklingen af ​​arytmier (v).

Hovedpunktet i behandlingen af ​​triggerarytmier er elimineringen af ​​faktorer, der fører til forekomsten af ​​spordepolariseringer. Disse faktorer omfatter: lægemidler, der kan forlænge intervallet QT(inklusive antiarytmiske), hjerteglykosider, såvel som situationer, der fører til en udtalt aktivering af sympatho-binyresystemet, især intens fysisk eller psyko-emotionel stress.

Derudover kan BAB og BMCC bruges til at behandle triggerarytmier. BAB'er er i stand til at undertrykke triggerarytmier ved

eliminering af spordepolariseringer forårsaget af katekolaminer. BMCC, som bremser langsomme calciumstrømme, kan eliminere spordepolariseringer og arytmier afhængige af dem.

Større bivirkninger forbundet med brugen af ​​antiarytmika

De vigtigste ADR-antiarytmika kan klassificeres som følger:

Proarytmiske effekter;

Systemiske toksiske virkninger;

Undertrykkelse af CA-knudepunktets funktioner og impulsledning langs hjerteledningssystemet (AV og intraventrikulær blokade);

Hæmning af myokardiekontraktilitet.

De proarytmiske virkninger af AAP er af stor klinisk betydning. Arytmier forårsaget af AARP kan føre til VKS. Udviklingen af ​​proarytmier efter at have taget AAD er direkte relateret til deres evne til at påvirke ionstrømme og ændre ledningshastigheden af ​​impulsen og/eller varigheden af ​​den refraktære periode.

Mekanismer til udvikling af AARP-inducerede proarytmier inkluderer:

Aktivering af cirkulation af impulser og skabelse af betingelser for udvikling af nye genindtræden arytmier;

Udvikling af spordepolariseringer og trigger arytmier. AARP's evne til at eliminere eller forebygge genindtræden arytmier

forbundet med en ændring i pulsens hastighed og/eller varigheden af ​​refraktærperioden i de enkelte komponenter i pulscirkulationssløjfen. Ordinering af lægemidler, der ændrer hastigheden af ​​impulsen og / eller varigheden af ​​den refraktære periode, kan ændre de elektrofysiologiske egenskaber af cirkulationsvejene på en sådan måde, at den tidligere inaktive cirkel får patologiske egenskaber, hvilket fører til udseendet af en "ny" genindtræden arytmier. Oftest udseendet genindtræden arytmier er forårsaget af lægemidler af IA- og GS-klasser. Proarytmisk takykardi kan være mindre hyppig end arytmien ved baseline. Proarytmiske episoder genindtræden takykardier kan føre til VF og VKS.

Lægemidler, der øger varigheden af ​​aktionspotentialet (klasse IA og III) kan forårsage udvikling af tidlige spordepolariseringer og udløste ventrikulære arytmier. Disse arytmier manifesterer sig som tilbagevendende episoder af polymorf VT.

De er normalt asymptomatiske, men kan forårsage besvimelse.

eller videokonferencer.

De fleste AARP undertrykker aktiviteten af ​​sinusknuden, forårsager en krænkelse af AV eller intraventrikulær ledning. Klinisk signifikant hæmning af sinusknudefunktionen viser sig ved et fald i hjertefrekvensen (sinusbradykardi). AARP kan reducere impulsens hastighed eller fuldstændig blokere dens ledning i AV-knuden. AV-blok udvikles oftest ved brug af BAB og BMCC. Lægemidler IA, IC og mindre ofte III klasser kan forårsage impulsledningsforstyrrelser i His-Purkinje-systemet. Udviklingen af ​​intraventrikulær blokade er forbundet med en høj risiko for besvimelse og hjertestop.

AAD reducerer den kontraktile funktion af LV myokardiet. Denne egenskab besidder propafenon, quinidin, procainamid, BMCC. Følgelig er det nødvendigt omhyggeligt at nærme sig valget af AARP i nærvær af hjertesvigt eller LV dysfunktion.

AARP kan forårsage ADR, der ikke er forbundet med deres elektrofysiologiske virkning. Ikke desto mindre kan disse virkninger være klinisk signifikante og kræve seponering af lægemidlet. Den toksiske virkning manifesteres på niveauet af alle organer og væv. Eksempler omfatter:

Akut pneumonitis og kronisk fibroserende lungealveolitis, mens du tager amiodaron;

Hæmning af dannelsen af ​​leukocytter i knoglemarven ved brug af procainamid;

Quinidin-induceret hepatitis;

Lupus syndrom på grund af brugen af ​​procain-ja;

Skjoldbruskkirteldysfunktion forårsaget af amiodaron.

Den kliniske farmakologi af individuelle AAP'er er præsenteret i detaljer i appendiks på CD'en.

Fortsættelse af tabel. 13-3

Bordets ende. 13-3

Principper for udvælgelse af antiarytmiske lægemidler og behandling af nogle af de mest almindelige

arytmier

Valget af antiarytmisk lægemiddel er normalt baseret på en balance mellem effektivitet og sikkerhed.

Hvis patienter diagnosticeres med livstruende arytmier, foretrækkes lægemidler med dokumenteret effekt. Ved behandling af arytmier, der reducerer livskvaliteten, men som ikke fører til døden, er det bedst at ordinere lægemidler med maksimal sikkerhed, som ikke forårsager proarytmier og har lav toksicitet.

Når du vælger en AAP, er det nødvendigt at tage højde for tilstedeværelsen af ​​standardkontraindikationer. Derudover tager de højde for behovet for at tage andre lægemidler, der kan bidrage til udviklingen af ​​proarytmier, når de administreres sammen med AAD.

Supraventrikulær takykardi

Sinoatrial reciprok takykardi. Den mest sandsynlige mekanisme for dens udvikling er genindtræden af ​​ophidselse. I dette tilfælde er impulscirkulationen hovedsageligt indesluttet i CA-knuden, men den kan også omfatte det perinodulære atrielle væv. Til behandling af sinoatrial reciprok takykardi anbefales det at ordinere BAB, BMCC, amiodaron. Ved hyppig tilbagevendende takykardi af denne type, som ikke kontrolleres af AARP, anbefales radiofrekvensablation af SA-knuden.

Atrioventrikulær reciprok takykardi. Den mekanisme, der er ansvarlig for dens udvikling, er genindtræden af ​​ophidselse. Cirkulationen af ​​impulsen er placeret i vævene i AV-knuden og er forbundet med dens opdeling i to kanaler med forskellige elektrofysiologiske egenskaber. Radiofrequency cutter ablation er en dokumenteret behandling (evidensniveau I). Det bruges både til patienter med dårligt tolererede tilbagevendende anfald af atrioventrikulær reciprok takykardi og til patienter med sjældne anfald. Blandt antiarytmika er BMCC, BAB (evidensniveau I), sotalol, amiodaron, flecainid *>, propafenon (evidensniveau IIa) angivet. Samtidig anbefales flecainid * 3 og propafenon ikke til brug ved koronararteriesygdom og dysfunktion

LV. Sotalol, flecainid * 3 og propafenon anbefales som reservelægemidler i tilfælde af ineffektivitet af BAB og BMCC.

Atrieflimren (MA).Mekanismen, der er ansvarlig for udviklingen af ​​MA, er cirkulationen af ​​impulsen i en eller flere sløjfer.genindtræden,lokaliseret i myokardiet i atrierne. Derudover antages det, at MA kan udvikle sig gennem mekanismen for patologisk automatisme.

Behandling for MA er baseret på to tilgange:

Lindring af MA-paroxysmer med efterfølgende vedligeholdelse af sinusrytme;

Pulskontrol, mens MA opretholdes.

Elektrisk kardioversion er effektiv til at lindre MA-paroxysmer og genoprette sinusrytmen (bevisniveau I). For paroxysmal MA er propafenon (evidensniveau I), amiodaron (evidensniveau IIa) effektive, quinidin og procainamid (evidensniveau IIb) er mindre effektive (eller mindre velforståede).

Til forebyggelse af gentagne episoder af AF hos patienter uden organisk hjertesygdom ordineres propafenon og sotalol som førstevalgsmedicin, og reservelægemidler er amiodaron, disopyramid, procainamid og quinidin. Det foretrukne lægemiddel til hjertesvigt er amiodaron. Hos patienter med koronararteriesygdom anvendes sotalol som førstelinjepræparat, amiodaron er reservelægemidlet. Hvis de er ineffektive, er det muligt at ordinere disopyramid, procainamid og quinidin.

Til pulskontrol med vedvarende MA er BMCC (evidensniveau I), BAB (evidensniveau I), hjerteglykosider (evidensniveau I) effektive.

Ventrikulære arytmier

Ventrikulær arytmi hos patienter med myokardieinfarkt.

Hos patienter, der har gennemgået myokardieinfarkt, ses VKS ofte med ventrikulær takykardi. Hovedmekanismen for udviklingen af ​​disse arytmier overvejes genindtræden. Til den primære profylakse af ICS ordineres patienter med MI BAB (evidensniveau I) og amiodaron (evidensniveau IIa). ACE-hæmmere og statiner er effektive til at reducere risikoen for ICS hos post-MI-patienter (Evidensniveau I). Hvis post-MI-patienter har tilbagevendende episoder af VF eller VT, kan ICD være nyttig (Bevis I). BAB'er eller amiodaron er også ret effektive (evidensniveau IIa).

Ventrikulær arytmi hos patienter med dilateret kardiomyopati.Hos patienter med dilateret kardiomyopati er ventrikulære takyarytmier den hyppigste dødsårsag. Mekanismen for udvikling af disse arytmier overvejesgenindtræden.Til behandling af ventrikulære takyarytmier og forebyggelse af ICS ordineres patienter med dilateret kardiomyopati BAB (evidensniveau I). Derudover er lægemidler uden direkte elektrofysiologiske egenskaber - ACE-hæmmere (evidensniveau I) og aldosteronreceptorblokkere (evidensniveau IIa) effektive. Derudover kan CDI bruges til både primær (evidensniveau IIa) og sekundær (evidensniveau I) forebyggelse.

Ventrikulær arytmi hos patienter med langvarig QT. Forlænget syndromQT- arvelig defekt af ionkanaler (kalium eller natrium) i myokardiocytter. Funktionen af ​​patologiske ionstrømme fører til en stigning i varigheden af ​​aktionspotentialet, hvilket manifesteres af en betydelig stigning i intervalletQTpå et standard EKG. Patienter med langvarigQThar en høj risiko for at udvikle ventrikulære takyarytmier og VKS. Hovedmekanismen for udvikling af arytmier i denne kategori af patienter anses for at være spordepolarisering. Til behandling og forebyggelse af VT hos patienter med langvarigQTanbefales: undgå at tage medicin, der forlænger intervalletQTeller reducere koncentrationen af ​​kalium (evidensniveau I-IIa), dyrke professionel sport (evidensniveau I-IIa), tage BAB (evidensniveau I-IIA). I tilfælde af tilbagevendende arytmier, mens du tager BAB, er ICD-implantation i kombination med yderligere BAB-indtagelse indiceret (evidensniveau I-IIA).

Katekolamin-afhængig polymorf ventrikulær takykardi.Det udvikler sig hos patienter uden organisk hjerteskade, er kendetegnet ved udviklingen af ​​episoder af polymorf VT, der opstår efter træning eller indtagelse af β-adrenerge agonister. Som en mekanisme for udvikling af katekolamin-afhængig polymorf VT foreslås fremkomsten af ​​spordepolariseringer. De foretrukne lægemidler til den primære forebyggelse af ICS er BAB (evidensniveau IIa). Patienter, der har oplevet VT- og VKS-episoder, anbefales at få ICD-implantation i kombination med BAB (evidensniveau I) eller kun BAB (evidensniveau IIa).

13.5. KLINISK FARMAKOLOGI AF ANTIARYTHMISKE PRÆPARAER

13.5.1. Klinisk farmakologi af klasse A antiarytmiske lægemidler

Quinidin

Hovedrepræsentanten for A-gruppen.

Farmakokinetik. Den orale biotilgængelighed af quinidinsulfat * er 70-80%. Når du tager lægemidlet før måltider, bestemmes dets maksimale koncentration i blodet efter 1,5 timer, efter måltider - efter 3-6 timer. Ved intramuskulær administration er biotilgængeligheden 85-90%, den maksimale koncentration i blodet bestemmes efter 1,5 -2 timer Gennemsnitlig terapeutisk koncentration af quinidin i blodet - 5 μg / ml. Bivirkninger vises, når koncentrationen af ​​lægemidlet i blodet er mere end 10 μg / ml. Quinidin er 60-90 % bundet til blodalbumin. Det trænger godt ind i væv, dets koncentration i organer er 20-30 gange højere end i blod. Metabolisme (oxidation) af lægemidlet sker i leveren. Hastigheden af ​​biotransformation afhænger af aktiviteten af ​​oxidative enzymer. Doseringen af ​​quinidin bestemmes af oxidationshastigheden. Uændret quinidin udskilles i urinen (20%) og galde (5%), metabolitter - i urinen. Et fald i elimination forekommer med hjertesvigt, levercirrhose og nyreskade.

Farmakodynamik. Quinidin øger varigheden af ​​aktionspotentialet og den effektive refraktære periode. Det reducerer ledningshastigheden i AV-knuden, hæmmer ektopiske excitationsfoci, hvilket fører til et fald i hyppigheden af ​​ekstrasystoler. Undertrykker genindtræden, konvertere en ensrettet blokade af ledning til en tovejs blokade. På EKG af patienter, der tager quinidin, registreres ofte tandforstørrelse R, forlængelse af intervaller PR og QT, udvidelse af komplekset QRS, segment depression ST. Mellem koncentrationen af ​​quinidin i blodplasma, bredde QRS og længde QT der er en direkte sammenhæng. Lægemidlet har en antikolinerg effekt, reducerer effekten af ​​katekolaminer på hjertet, har en udtalt negativ inotrop effekt og sænker blodtrykket.

Indikationer. Quinidin bruges til at standse paroxysmal MA; paroxysmal supraventrikulær takykardi; hyppige atrielle og ventrikulære præmature slag.

NLR. I tilfælde af forgiftning med quinidin noteres kardiovaskulære (arteriel hypotension, VF, AV-blok, sinus bradykardi) og ekstracardiale (kvalme, opkastning, diarré, hørenedsættelse, syn, hæmolytisk anæmi) lidelser. Lægemidlet bør ikke ordineres i tilfælde af overfølsomhed over for det, CHF, signifikant kardiomegali, shock, tromboemboli, alvorlig nyre- og leversvigt, forgiftning med hjerteglykosider, II-III grad AV-blok og bundtgrenblokade.

Procainamid

Tæt på quinidin og en af ​​de mest effektive antiarytmika i denne gruppe.

Farmakokinetik. Biotilgængeligheden af ​​procainamid er 85 %. Den maksimale koncentration af lægemidlet i blodet, når det administreres oralt, opnås efter 1 time med intramuskulær administration - efter 15-30 minutter. Ved brug af terapeutiske doser cirkulerer op til 10% af lægemidlet i blodet (85% af dem i fri form), og resten fanges af væv. I leveren sker der N-acetylering af lægemidlet, mens der dannes N-acetylprocainamid, som har samme antiarytmiske effekt som procainamid. Dannelseshastigheden af ​​N-acetylprocainamid er genetisk bestemt. Hovedparten (op til 90%) af procainamid udskilles af nyrerne, hvoraf omkring halvdelen er uændret. Elimineringshastigheden afhænger væsentligt af leverens og nyrernes funktioner.

Indikationer. Procainamid anvendes i vid udstrækning til supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier.

NLR. Procainamid fører til dannelsen af ​​antinukleære antistoffer hos 70% af patienterne, hvilket hos 20% af dem forårsager udviklingen af ​​systemisk lupus erythematosus syndrom. Langsomme acetylatorer er mere tilbøjelige til at udvikle dette lægemiddelsyndrom. Procainamid har en ganglieblokerende effekt, hvilket sænker arterielt og venetryk. Når det administreres intravenøst, kan det forringe myokardiets kontraktile aktivitet, men i mindre grad end quinidin. Kontraindiceret i AV-blok, bundtgrenblok, CHF-dekompensation.

13.5.2. Klinisk farmakologi af klasse B antiarytmika (lokalbedøvelsesmidler)

Lægemidlerne blokerer for indtrængen af ​​natrium i 4. fase af PD og øger membranpermeabiliteten for K+-ioner i 3. fase af PD, hvorved repolariseringens varighed reduceres og PD forkortes. Anæstetika reducerer automatikken af ​​ektopiske foci i ventriklerne, især i området for iskæmi. De påvirker ikke ledningsevnen og styrken af ​​myokardiesammentrækninger. De vigtigste indikationer for udnævnelse af AAP!I klassen - ventrikulær ekstrasystol i den akutte fase af myokardieinfarkt, VT-anfald, arytmier efter type genindtræden.

Lidokain

Farmakokinetik. Når det tages oralt, er den præsystemiske eliminering af lidocain 90%, på grund af dette er lægemidlet ikke ordineret oralt. Den vigtigste indgivelsesvej er intravenøs. 20-25 % af lidocain binder til plasmaproteiner. Det meste af lægemidlet udskilles i urinen som metabolitter, og kun 3% udskilles uændret. Ved intravenøs administration er halveringstiden for lidocain 1,5 time Terapeutisk koncentration varer ikke længe - omkring 20 minutter. Med leverpatologi kan halveringstiden øges med 3 gange. Ved intramuskulær administration opretholdes den terapeutiske koncentration i blodet i 2 timer.

Farmakodynamik. Lægemidlet i terapeutiske doser har praktisk talt ingen effekt på myokardiekontraktilitet.

Indikationer. Lidocain bruges til ventrikulære takyarytmier, ventrikulære præmature slag ved akut myokardieinfarkt, til forebyggelse af VF. Lidocain er især effektivt ved ventrikulære arytmier forårsaget af en mekanisme genindtræden.

NLR. I tilfælde af en overdosis er udviklingen af ​​anfald, paræstesier og kvalme mulig. Lægemidlet bruges ikke til alvorlig blokade af bundtgrenen, arteriel hypotension.

Phenytoin

Farmakokinetik. Lægemidlet absorberes langsomt, men fuldstændigt i mave-tarmkanalen. Den maksimale koncentration i blodet nås efter 8 timer I blodplasmaet er op til 90 % af phenytoin i bundet tilstand. Biotransformation sker i leveren, de fleste af metabolitterne udskilles i galden. Halveringstiden for lægemidlet er 24 timer.

Farmakodynamik. Det har en effekt på de elektrofysiologiske parametre for kardiomyocytter, svarende til lidokain. Phenytoin øger koncentrationen af ​​kaliumioner i kardiomyocytter, hvilket er særligt vigtigt for arytmier forbundet med forgiftning med hjerteglykosider.

Indikationer for brug. Phenytoin bruges til digitalis toksiske arytmier, især ventrikulære arytmier.

NLR. Kan forårsage ændringer i centralnervesystemet: søvnforstyrrelser, svimmelhed, nystagmus, kvalme. Ved langvarig brug forårsager det gingival hypertrofi. Lægemidlet er kontraindiceret ved CHF, AV-blok.

13. 5. 3. Klinisk farmakologi

antiarytmika!C klasse

Lægemidlerne blokerer N+-kanalerne, sænker depolariseringshastigheden (fase 0) betydeligt og undertrykker automatismen, hovedsageligt i fibrene i His - Purkinje og ventrikler, mens de praktisk talt ikke påvirker repolarisering. Lægemidlerne i denne gruppe bruges til atrielle og ventrikulære arytmier.

Lappaconitinhydrobromid

Et præparat opnået fra den hvidmundede akonitplante.

Farmakokinetik. Når lægemidlet indgives oralt, er dets biotilgængelighed mindre end 40 %. Den latente periode er 40-60 minutter, den maksimale effekt udvikler sig efter 4-6 timer, virkningsvarigheden er 8 timer 6-8 timer

Indikationer. Supraventrikulære og ventrikulære arytmier (ekstrasystoni, paroxysmal takykardi).

NLR. Udseendet af hovedpine, svimmelhed, diplopi, arytmogen effekt er mulig. Lappaconitinhydrobromid er kontraindiceret ved atrioventrikulære og intraventrikulære blokeringer.

Propafenon

Farmakokinetik. Det absorberes godt fra mave-tarmkanalen, men biotilgængeligheden overstiger ikke 50%. Den latente periode for propafenon er 30 minutter,

den maksimale effekt opnås efter 3 timer, virkningsvarigheden er fra 4 til 8-10 timer Det udskilles af nyrerne i form af metabolitter.

Farmakodynamik. Lægemidlet reducerer hastigheden af ​​hurtig depolarisering - fase 0 hovedsageligt i Purkinje-fibre og ventrikulære kontraktile fibre, reducerer automatisme, blokerer svagt β-adrenerge receptorer.

Indikationer. Lægemidlet er ordineret til ventrikulære arytmier (VT, Wolff-Parkinson-White syndrom), atrieflimren.

NLR. Observeret hos 13-17 % af patienterne. Oftest forekommer svaghed, svimmelhed og opkastning. Proarytmiske virkninger af propa-phenon er registreret hos 5-6% af patienterne. Lægemidlet er kontraindiceret ved AV-blokade, obstruktive lungesygdomme.

13.5.4. Klinisk farmakologi af antiarytmiske lægemidler !! klasse(β -adrenerge blokkere)

Lægemidlerne i denne gruppe blokerer indflydelsen af ​​sympatomimetiske stoffer på udviklingen af ​​handlingspotentialet. De reducerer N + strømmen i 4U0-fasen af ​​AP, reducerer aktiviteten af ​​sinusknuden og ektopiske foci. De fleste BAB'er sænker hjertefrekvensen, reducerer CA- og AV-ledning og øger AV-knudens modstandsdygtighed. Lægemidlerne har en negativ inotrop effekt. BAB adskiller sig i kardioselektivitet (virkning på β 1 -adrenerge receptorer i hjertet), tilstedeværelsen af ​​intern sympatomimetisk og membranstabiliserende aktivitet.

Når BAB ordineres i små doser, opstår der en antiarytmisk effekt, med en stigning i dosis udvikles antianginale og hypotensive virkninger. Den mest udtalte antiarytmiske aktivitet er besat af lægemidler uden intern sympatomimetisk aktivitet.

BAB, der bruges som antiarytmiske lægemidler, omfatter både ikke-selektive lægemidler: propranolol, oxprenolol®, pindolol og kardioselektive lægemidler: atenolol, talinolol. Alle disse BAB'er er indiceret for sinustakykardi af enhver tilblivelse (undtagen forgiftning med hjerteglykosider), med atriel paroxysmal takykardi, atrieflimren og atrieflimren, Wolf-Parkinson-White syndrom. Hvis patienten har

ekstrasystoler i den tidlige periode efter myokardieinfarkt, kan brugen af ​​BAB forhindre pludselig død hos patienten som følge af hjertearytmier. Derudover er BAB'er de foretrukne lægemidler til arytmier fremkaldt af fysisk anstrengelse. De vigtigste bivirkninger ved BAB er svær bradykardi, AV-blok, arteriel hypotension, bronkospasme. Sværhedsgraden af ​​NLR afhænger af lægemidlets selektivitet. Kardioselektive BAB'er er mindre tilbøjelige til at forårsage ADR. Kontraindikationer til udnævnelsen af ​​BAB er krænkelser af AV-ledning.

13. 5. 5. Klinisk farmakologi af antiarytmika !!! klasse (repolarisationshæmmere)

Antiarytmiske lægemidler af denne gruppe forlænger aktionspotentialet betydeligt ved at blokere K+-kanalerne, muligvis Ca 2+- og N+-kanaler, har en antiadrenerg effekt. Disse effekter fører til en stigning i varigheden af ​​AP og den effektive refraktære periode ved at reducere hastigheden af ​​repolarisering. Repolarisationshæmmere virker på alle ledende og kontraktile celler i hjertet.

Amiodaron

Farmakokinetik. Lægemidlet absorberes langsomt. Biotilgængeligheden er lav og i gennemsnit 35%. Den latente periode er fra 2 dage til flere uger. Halveringstiden er 1 måned. Amiodaron udskilles fra kroppen gennem mave-tarmkanalen.

Farmakodynamik. Ud over den vigtigste antiarytmiske virkning reducerer amiodaron hjertets arbejde og svækker den adrenerge virkning på myokardiet. Det reducerer hjertefrekvensen, øger koronar blodgennemstrømning, forbedrer myokardiemetabolisme ved at øge koncentrationen af ​​kreatinfosfat og glykogen. Påvirker ikke myokardiekontraktilitet og hjertevolumen.

Indikationer for brug. Lægemidlet er ordineret til livstruende ventrikulære arytmier hos patienter med koronararteriesygdom, især kompliceret af CHF-dekompensation, atrieflimren, hyppige ventrikulære ekstrasystoler; med Wolff-Parkinson-White syndrom. Amiodaron ordineres til patienter med ventrikulære takyarytmier med en øget risiko for pludselig død.

NLR. Amiodaron forårsager ofte bivirkning, hvilket begrænser brugen betydeligt. Ifølge forskellige kilder udvikler 0,002-5% af patienterne lungeskader i form af dyb interstitiel pneumonitis. I lyset af dette, med langvarig brug af lægemidlet, er det nødvendigt at foretage en røntgenundersøgelse af lungerne hver 3-4 måned. Amiodaronmolekylet indeholder jod (31% af massen), som skal tages i betragtning ved sygdomme i skjoldbruskkirtlen, desuden er udviklingen af ​​thyrotoksikose mulig. Hyppigheden af ​​denne komplikation varierer fra 1 til 5 %. Ved langvarig brug af lægemidlet hos 5% af patienterne er der en gråbrun hudpigmentering, i 10-20% - fotosensibilisering. Amiodaron anvendes ikke til alle typer af hjerteledningsforstyrrelser, arteriel hypotension, skjoldbruskkirteldysfunktion, astma.

Sotalol

Farmakokinetik. Når det tages oralt, absorberes lægemidlet hurtigt fra mave-tarmkanalen, dets biotilgængelighed er 90-100%. Det binder praktisk talt ikke til plasmaproteiner, halveringstiden er 15 timer, det udskilles hovedsageligt af nyrerne.

Farmakodynamik. Sotalol besidder de elektrofysiologiske egenskaber af både klasse II og III antiarytmika. Som alle BAB'er forårsager det hæmning af atrioventrikulær ledning og et fald i hjertefrekvens og forlænger også den refraktære periode i atrierne, ventriklerne og ledningssystemet ved at forlænge AP i kardiomyocytter, hvilket er typisk for klasse III antiarytmika.

Indikationer. Sotalol bruges til supraventrikulær og ventrikulær takykardi, paroxysmal atrieflimren.

NLR. Sotalol er karakteriseret ved bivirkninger, der er karakteristiske for andre BAB: bradykardi, AV-blok, arteriel hypotension, bronkospasme.

13.5.6. Klinisk farmakologi af klasse IV antiarytmika (langsomme calciumkanalblokkere)

Lægemidlerne blokerer den langsomme transmembrane strøm af calciumioner ind i cellen, hvilket forårsager hæmning af fase 0 PD af celler med en langsom elektrisk respons (celler af CA- og AV-knuder, beskadigede myokardiefibre). Det er med til at reducere automatikken.

CA-, AV-node og ektopiske foci. BMCC forstyrrer mekanismen genindtræden. Indikationer for brug - lindring af angreb af atriel paroxysmal takykardi.

Verapamil

Verapamil (Isoptin *) er et phenylalkylaminderivat (se kapitel 10), det lægemiddel, der er mest udbredt til arytmier.

Farmakokinetik. Det absorberes godt, når det tages oralt, men har en lav biotilgængelighed - 10-20% på grund af metabolisme i leveren under den første passage. I blodet binder det sig til proteiner med 90%. Biotransformation sker i leveren ved N-dealkylering og O-demethylering. Der er dog betydelige individuelle forskelle i lægemidlets farmakokinetik. Halveringstiden varierer fra 2,5 til 7,5 timer efter en enkelt dosis og fra 4,5 til 12 timer efter gentagen administration. Forøgelsen af ​​halveringstiden ved gentagen administration skyldes hæmning af leverenzymsystemerne. En stabil terapeutisk koncentration i blodet opnås 4 dage efter start af administration. Det udskilles af nyrerne, herunder i uændret form - 5% af lægemidlet. Der er ingen tolerance for verapamil.

Indikationer. Verapamil er ordineret til behandling og forebyggelse af atrielle og supraventrikulære arytmier (paroxysmal takykardi, atrieflimren), forebyggelse af angina-anfald og hypertension.

NLR observeret hos 9 % af patienterne. Hos 4% af patienterne forekommer lidelser i det kardiovaskulære system - AV-blokade, arteriel hypotension, CHF-dekompensation. Hos 2% af patienterne noteres forstyrrelser i mave-tarmkanalen - forstoppelse, kvalme, hos 2% - negative reaktioner fra centralnervesystemet: hovedpine, svimmelhed.

Kontraindikationer Verapamil bør ikke ordineres til syg sinus syndrom, grad AV blok, syndrom

Wolf-Parkinson-White (WPW).

Interaktion med andre lægemidler. Samtidig administration af vera-pamil med BAB eller antiarytmiske lægemidler af A-klassen kan føre til udvikling af AV-blokade, bradykardi, arteriel hypotension, hjertesvigt. Ved samtidig administration af verapamil med andre antihypertensive lægemidler bemærkes en gensidig potensering af deres virkninger. Med en fælles aftale er det muligt at øge koncentrationen af ​​digoxin i plasmaet. Den neurotoksiske virkning af verapamil forstærkes af carbamazep-

og lithiumsalte, og lithiums psykotrope virkning svækkes. Koncentrationen af ​​cyclosporin eller theophyllin i blodplasma stiger, når det administreres sammen med verapamil. Verapamil forstærker virkningen af ​​muskelafslappende midler.

Diltiazem

Diltiazem er en selektiv langsom calciumkanalblokker, et benzothiazepinderivat (se kapitel 10).

Indikationer.Diltiazem er ordineret til lindring af paroxysmer af supraventrikulær takykardi og MA for at reducere hjertefrekvensen i MA, samt for at forhindre MA-paroxysmer ved akut myokardieiskæmi.

NLR.Bradykardi, atrioventrikulære ledningsforstyrrelser, CHF, takykardi, pruritus, nældefeber, lysfølsomhed.

13.6. KLINISK FARMAKOLOGI AF PRÆPARATIONER AF FORSKELLIGE GRUPPER MED ANTIARYTHMISK AKTIVITET

Adenosinfosfat

Endogent biologisk aktivt stof, der deltager i forskellige metaboliske processer i kroppen.

Farmakokinetik.Når det administreres intravenøst, fanges det af erytrocytter og vaskulære endotelceller. I kroppen oxideres det hurtigt til inosin og adenosinmonopasphat. Halveringstiden er mindre end 10 s. Det udskilles af nyrerne i form af inaktive metabolitter.

Farmakodynamik.Det har en antiarytmisk effekt, sænker AV-ledning, øger modstandsdygtigheden af ​​AV-knuden og sænker automatikken i sinusknuden. Det har også en vasodilaterende effekt.

Indikationer.Lindring af anfald af supraventrikulær takykardi, herunder hos patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom.

Kontraindikationer:AV blok II-III grad, syg sinus syndrom, overfølsomhed over for lægemidlet.

NLR:asystoli, VT, VF.

Lægemiddelinteraktioner.Koffein og theophyllin er konkurrerende antagonister af lægemidlet. Dipyridamol øger virkningen af ​​adenosinfosfat. Carbamazepin - øger graden af ​​AV-blokering.

Kaliumtilskud

Antiarytmiske lægemidler omfatter lægemidler, der indeholder kalium og magnesium - panangin *, asparkam, kaliumchlorid. Nogle gange henvises de til den første gruppe af antiarytmika. Kaliumpræparater forårsager hæmning af langsom spontan diastolisk depolarisering, reducerer hastigheden af ​​impulsledning i hjerteceller.

Kaliumpræparater hjælper med at opretholde ionbalancen i kroppen, genopbygge den eksisterende mangel på ioner. De er ordineret til behandling af arytmier forbundet med hypokaliæmi (for eksempel, mens du tager saluretika eller forgiftning med hjerteglykosider).

KontraindikationerAlvorligt nyresvigt, hyperkaliæmi, Addisons sygdom, samtidig brug af kaliumbesparende diuretika.

NLR:Kvalme, opkastning, diarré, hyperkaliæmi med mulig udvikling af arytmier, hjerteblokade, asystoli.

Hjerteglykosider

Hjerteglykosider er de tidligste forbindelser, der anvendes til behandling af atrielle takyarytmier og hjertesvigt.

Disse er steroide kardiotoniske forbindelser af planteoprindelse, og under hydrolyse opdeles de i sukker (glycon) og ikke-sukker (aglycone eller genin) dele.

Farmakodynamik.Hjerteglykosider er den eneste udbredte gruppe af lægemidler med en positiv inotrop effekt. Den positive inotrope effekt forklares ved hæmningen af ​​N +, K + -ATPase, som er en specifik receptor for dem. Dette fremmer en stigning i koncentrationen af ​​Na + i kardiomyocytter, et fald i - K + og aktivering af Na + - Ca 2+ udvekslingssystemet, hvilket øger koncentrationen af ​​Ca 2+ i cytoplasmaet og realiserer en positiv inotrop effekt. I dette tilfælde lider afslapningsprocessen ikke, da hjerteglykosider ikke hæmmer Ca 2+ -ATPase. Det menes, at hjerteglykosider efterligner virkningen af ​​endogene digitalis-lignende stoffer.

En stigning i styrken og hastigheden af ​​hjertesammentrækninger med indførelsen af ​​hjerteglykosider sker uden en stigning i myokardiets iltbehov. De øger ligeledes myokardiekontraktiliteten ved hjertesvigt og i fravær heraf. men

deres brug hos raske mennesker er ikke ledsaget af en ændring i hjertets minutvolumen, hvis værdi bestemmes ikke kun af styrken af ​​hjertesammentrækninger, men også af deres hyppighed, mængden af ​​præ- og efterbelastning.

Mekanismen for den diastoliske virkning af hjerteglykosider er forbundet med aktiveringen af ​​baroreceptorerne i aortabuen ved at øge hjertets slagvolumen, med direkte aktivering af midten af ​​vagusnerven i medulla oblongata og med en opbremsning i AV ledning. En stigning i diastoletiden har en positiv effekt på processerne med blodfyldning af hjertets ventrikler og blodforsyning til myokardiet.

Når de administreres intravenøst, kan hjerteglykosider forårsage indsnævring af arterioler og venuler, hvilket forklares ved den direkte myotrope virkning af lægemidler og stimulering af α-adrenerge receptorer i vaskulære glatte muskler. Den vasospastiske virkning af hjerteglykosider kan være ledsaget af en stigning i blodtrykket, hvilket skal tages i betragtning ved behandlingen af ​​visse sygdomme, for eksempel akut myokardieinfarkt. Denne effekt kan undgås ved langsom (inden for 15 minutter) administration af lægemidlet.

Hjerteglykosider har en direkte effekt på den tubulære reabsorption af natrium, som også er forbundet med undertrykkelsen af ​​aktiviteten af ​​Na +, K + -ATPase. Ved terapeutiske doser er denne virkning imidlertid svag og ikke signifikant. En stigning i urinproduktionen, når du tager hjerteglykosider, forklares med en forbedring af nyrernes hæmodynamik på grund af en stigning i hjertets minutvolumen.

Klassificering af hjerteglykosider. Til dato er mere end 400 hjerteglykosider blevet opdaget, men hovedpladsen i lægepraksis er optaget af glykosider af ciliat, uld og lilla rævebang (digoxin, lanatoside C, digitoxin), strophanth (strophanthin K) og majliljekonval (korglikon *).

Princippet om klassificering af hjerteglykosider er baseret på deres farmakokinetiske egenskaber: ikke-polære (fedtopløselige) og polære (vandopløselige) lægemidler.

Farmakokinetik af hjerteglykosider. Ikke-polære hjerteglykosider (digitoxin, digoxin, lanatosid C) absorberes godt i tarmen, hvilket bestemmer deres anvendelse i ambulant praksis. I blodet findes de hovedsageligt i en inaktiv bundet (med albumin) form, som bestemmer tilstedeværelsen af ​​en latent periode i dem. Den lange virkningsvarighed og fedtopløselige glykosiders evne til at akkumulere bestemmes

Bordets ende. 13-4

det særlige ved deres stofskifte. Biotransformation i leveren sker i to faser: for det første, med deltagelse af mikrosomale enzymer, sker deres metaboliske transformation, efterfulgt af konjugation med glucuronsyre. Glykosider udskilles hovedsageligt med galde (tabel 13-4).

Tabel 13-4. Sammenlignende farmakokinetik af store hjerteglykosider

Polære glykosider (strophanthin K, korglikon) absorberes dårligt i tarmen, på grund af dette administreres de parenteralt og er ordineret til behandling af akut hjertesvigt eller lindring af paroxysmer af rytmeforstyrrelser. Deres forbindelse med blodproteiner er skrøbelig; udskillelsen sker uændret gennem nyrerne.

Toksiciteten af ​​ikke-polære glykosider stiger med leversygdomme, og vandopløselige glykosider - med nyresygdom.

Indikationer og kontraindikationer for brug af hjerteglykosider. De vigtigste indikationer for brugen af ​​hjerteglykosider betragtes som hjertearytmier i form af atrieflimren, paroxysmal supraventrikulær takykardi, oversættelse af atrieflimren til flimmer eller sinusrytme samt hjertesvigt på grund af nedsat myokardiekontraktilitet.

Anvendelse og valg af passende doser. To typer digitalisering (mætning med hjerteglykosider) er mest almindeligt anvendt:

Hurtig, hvorunder en mættende dosis glykosid ordineres i løbet af dagen, efterfulgt af en overgang til en støttende;

Langsom (3-7 dage, afhængigt af det anvendte lægemiddel), når vedligeholdelsesdoser straks ordineres.

Hurtig digitalisering bør ske på hospitalet, langsom digitalisering i ambulant behandling.

Valget af en individuel vedligeholdelsesdosis kræver bestemmelse af koncentrationen af ​​lægemidlet i blodplasmaet, overvågning af dynamikken i kliniske manifestationer og EKG. Med mange måneders eller mange års behandling er det tilrådeligt at holde korte pauser (f.eks. 1 dag om ugen) for at forhindre ophobning af lægemidler og udvikling af komplikationer.

Faktorer, der påvirker farmakokinetikken og farmakodynamikken af ​​hjerteglykosider. Et fald i glomerulær filtration forårsager en opbremsning i udskillelsen af ​​digoxin: som følge heraf overstiger dens koncentration i plasma den terapeutiske. Samtidig påvirker tilstedeværelsen af ​​nyresvigt ikke udskillelsen af ​​digitoxin. Peritonealdialyse og hæmodialyse påvirker ikke udskillelsen af ​​hjerteglykosider signifikant, men kan reducere koncentrationen af ​​kalium i kroppen, hvilket bidrager til manifestationen af ​​lægemidlers arytmogene virkning. Ved hyperthyroidisme falder koncentrationen af ​​hjerteglykosider i blodet som følge af deres øgede biotransformation. Ved hypothyroidisme observeres de modsatte ændringer. Hos ældre øges følsomheden over for hjerteglykosider: en stigning i deres koncentration i blodet lettes af et fald i glomerulær filtration og et fald i muskelmasse (hoveddepotet af hjerteglykosider). Ved behandling af ældre patienter bør glykosider ordineres omhyggeligt og i en lille dosis. Følsomhed over for dem øges også med hypoxi på baggrund af lungesygdomme, hjertesvigt, myokardieinfarkt og koronar sklerose, med hypokaliæmi, hypomagnesæmi og hypercalcæmi.

Glykosidforgiftning. Den toksiske effekt af hjerteglykosider ses hos mindst halvdelen af ​​patienterne i ambulant behandling og hos 5-23 % i hospitalsmiljøer. Hovedårsagen til sådanne hyppige komplikationer er den lave terapeutiske bredde. Deres toksicitet er svær at forudsige og diagnosticere pga

fænomenerne ligner ofte symptomerne på de hjertesygdomme, som disse lægemidler er ordineret til.

Mekanismen for glycosidforgiftning er baseret på hæmning (med 60 % eller mere) af membranen Na +, K + -ATPase af kardiomyocytter og neuroner (først og fremmest) og akkumulering af calciumioner i celler. Begrænsning af indtrængning af hjerteglykosider i centralnervesystemet reducerer deres toksicitet og øger den terapeutiske bredde. Katekolaminer deltager også i realiseringen af ​​de kardiotoksiske virkninger af hjerteglykosider: hjerteglykosider letter deres frigivelse fra vævsdepoter med en samtidig blokering af deres genoptagelse.

Forgiftning med hjerteglykosider viser sig ved ændringer i mave-tarmkanalen (kvalme, opkastning, anoreksi, mavesmerter), centralnervesystemet (hovedpine, træthed, angst, søvnløshed, apati), synsorganer (xanthopsi, fotofobi, tab af synsfelter, syn af lysende punkter, fælge osv.), det kardiovaskulære system (brud på hjerterytmen, ledning, på EKG - trugformet depression af segmentet ST). Hos en tredjedel af patienterne er den første og eneste manifestation af digitalis-forgiftning rytme- og ledningsforstyrrelser. Hjerteglykosider forårsager næsten alle arytmier, inklusive ventrikulær ekstrasystole (bigeminia og trigeminia er mest typisk for dem), supraventrikulær og VT, atrieflimren, VF. Normalt har patienter flere typer arytmier på samme tid. De mest typiske symptomer på de indledende manifestationer af forgiftning er anoreksi, kvalme, svaghed, bradykardi. Patienters død opstår som regel på baggrund af hjerteblok eller VF af hjertet.

Med de indledende manifestationer af digitalis-forgiftning er det tilstrækkeligt at annullere eller reducere dosen af ​​hjerteglykosider. Ved alvorlig glykosidforgiftning bør de komplikationer, der kan føre til patientens død, først standses - AV-blokade og ventrikulær takykardi, ligesom der bør træffes foranstaltninger til at fjerne hjerteglykosider fra kroppen.

Til behandling af ventrikulære arytmier anvendes phenytoin og lidocain. Den første har ikke kun en antiarytmisk effekt, men forbedrer også AV-ledning. Til supraventrikulære arytmier er BAB ordineret til AV-blok II og III grader - atropin og glucagon®. På baggrund af hyppige ventrikulære ekstrasystoler og med paroxysmer af takyarytmier ordineres kaliumpræparater

(Panangin * eller kaliumchlorid intravenøst). Det skal huskes, at koncentrationen af ​​kalium i blodet ikke altid afspejler dets indhold inde i cellerne, på grund af dette ordineres kaliumpræparater selv i fravær af hypokaliæmi. De er kontraindiceret i strid med AV-ledning og kronisk nyresvigt.

Hovedleddet i patogenesen af ​​glykosidforgiftning er en stigning i koncentrationen af ​​frit calcium i vævene, hvilket gør det tilrådeligt at ordinere lægemidler, der fjerner calcium fra kroppen, især BMCC af verapamil-typen, som forhindrer indtrængen af calcium til myokardiocytter. For at eliminere digitalis-forgiftning ordineres også unitiol * (en donor af SH-grupper, genopretter aktiviteten af ​​Na +, K + -ATPase), samt antistoffer mod hjerteglykosider (digibid * 3) og digotoxose * 3, som neutraliserer selve stoffet.

Interaktion mellem hjerteglykosider og andre lægemidler

Ved CHF er en kombination af hjerteglykosider med en ACE-hæmmer i vid udstrækning brugt, hvilket markant øger effektiviteten af ​​hvert lægemiddel. Den inotrope virkning af hjerteglykosider forstærkes af β 2 -adrenomimetika (isoprenalin, noradrenalin, epinephrin), og antiarytmiske lægemidler af IA (quinidin, procainamid) og IB (lidocain, phenytoin) klassen eliminerer arrhythmogene virkning.

En stigning i de arytmogene egenskaber af glykosider er mulig, når de interagerer med diuretika (undtagen kaliumbesparende), β 2 -adrenometika, reserpin, clonidin, calciumantagonister, tricykliske antidepressiva, phosphodiesterasehæmmere (milrinon * 3, milrinon * 3) , methylphxixin, glukokortikoider. AV-ledning bremses i højere grad under påvirkning af BAB og klasse IA antiarytmika (især quinidin).

Lægemidler, der reducerer tarmmotiliteten (M-cholinolytika, antispasmodika, loperamid) forbedrer absorptionen af ​​hjerteglykosider, og lægemidler, der øger peristaltikken (M-cholinomimetika, anticholinesterasemidler) reducerer absorptionen af ​​glykosider. Ionbytterharpikser (cholestyramin *, cholestipol *), neomycin, adsorbenter (kaolin, pektin), ikke-adsorberede antacida, NSAID'er, paraaminosalicylsyre *, salazoforbindelser, cytostatika, phenytoin og metoclopramid reducerer absorptionen af ​​lægemidler. En stigning i koncentrationen af ​​hjerteglykosider i blodet og en stigning i deres virkninger er mulig

ved samtidig brug med BMCC (verapamil, gallopamil®, diltiazem, nifedipin), AAP (quinidin, amiodaron, flecainid*, propafenon), NSAID'er (ibuprofen, indomethacin), vasodilatorer (hydralazin, natriumnitroprussid) og captoprilamid-nom ... Koncentrationen af ​​glykosider i blodet reduceres af antibiotika (tetracyclin, erythromycin, rimfapicin), phenytoin og skjoldbruskkirtelhormoner.

Karakteristika for individuelle lægemidler

Digoxin

Farmakokinetik. Digoxin er det mest udbredte hjerteglykosid. Dette skyldes dets høje biotilgængelighed, korte halveringstid, brugervenlighed. De vigtigste faktorer, der bestemmer koncentrationen af ​​digoxin i blodet, er hastigheden og fuldstændigheden af ​​dets absorption. Dets biologiske assimilering afhænger af patientens individuelle egenskaber, metoden til administration af lægemidlet, forholdet til andre injicerede lægemidler, doseringsformen og af stoffet - tabletternes fyldstof. Kun 20-25% af lægemidlet binder til blodplasmaproteiner. Koncentrationen af ​​digoxin i myokardiet er betydeligt højere end i plasma, det er i stand til at trænge ind i placenta. 80% af lægemidlet udskilles uændret i urinen, og udskillelsen af ​​digoxin er proportional med nyrernes filtrationshastighed. Ideelt set bør koncentrationen af ​​digoxin i blodet kontrolleres en uge efter behandlingens start (den skal være i den terapeutiske zone - op til 2 ng / ml), og derefter skal den overvåges ret regelmæssigt (hver 2-3 måned ) hos ældre patienter, der har tabt sig og får diuretika. Nyfødte og små børn er bedre i stand til at tolerere store doser digoxin pr. vægtenhed eller kropsoverfladeareal end voksne. En stabil koncentration af lægemidlet med konventionelle doseringsmetoder opnås inden for 7 dage.

Lanatoside C adskiller sig kun fra digoxin i kulhydratdelen. Med hensyn til farmakokinetiske egenskaber (halveringstid, eliminationsvej, grad af kumulation) ligner lægemidlet digoxin, selvom det absorberes fra mave-tarmkanalen noget værre (15-40%), og når det administreres intravenøst, begynder dets virkning. tidligere. I øjeblikket anvendes lana-toside C relativt sjældent.

Digitoxin er et hjerteglykosid med den længste virkningsvarighed. Det absorberes næsten fuldstændigt (90-100%).

Det frigives fra tarmen og binder 97 % til plasmaproteiner. To-trins biotransformation i leveren bestemmer langsigtet cirkulation af lægemidlet i blodet og en høj kapacitet til kumulation. Terapeutiske koncentrationer af digitoxin varierer mellem 10 og 30 ng / ml, giftig - mere end 34 ng / ml. Lægemidlet tages 5-6 gange om ugen. Halveringstiden for digitoxin varierer fra 4 til 7 dage og afhænger ikke af nyrefunktionen.

I medicinsk praksis er to lægemidler, der ligner farmakokinetik og farmakodynamik, strophanthus, blevet brugt: strophanthin K og ouabain. Lægemidlet har den mest udtalte systoliske effekt, det har ringe effekt på AV-ledning og hjertefrekvens. På baggrund af dets introduktion hos patienter med akut myokardieinfarkt kan der forekomme en stigning i zonen for iskæmi og nekrose. En stigning i myokardiets kontraktilitet i iskæmiske (nær-infarkt) zoner ved indtagelse af hjerteglykosider under forhold med utilstrækkelig ilttilførsel til celler fører til udtømning af energireserver og kan forårsage deres skade og død, selvom de kunne overleve under forhold med reduceret belastning. Strofantin K udskilles af nyrerne og har en lav kumuleringsevne.

Korglikon er i kraft af sin virkning tæt på strophanthin K. Dens virkning indtræder i 5-10 minutter, når et maksimum på 0,5-2 timer og varer 1-3 timer.

13.7. FARMAKOTERAPI AF LIDELSER

KONDUKTIVITET OG BRADIARYTMI

Denne gruppe inkluderer lægemidler, der øger processerne af excitabilitet og ledning i hjertet, samt eliminerer den hæmmende virkning af vagusnerven på dem.

M-antikolinergika (atropingruppe). Lægemidlerne eliminerer vagusnervens indflydelse på hjertet og er effektive ved akut bradykardi på grund af dens øgede aktivitet. De er ordineret til sinus bradykardi, AV-blokade, forgiftning med hjerteglykosider.

Stimulerende midler af β 2 -adrenerge receptorer (isoprenalin, dobutamin, dopamin). Forbedre AV-ledningsevnen, øge myokardie excitabilitet. Anvendes til svær bradykardi, AV-blok.

Glukagon påvirker glukagonreceptorer, hvilket fører til en stigning i koncentrationen af ​​frit calcium i hjertets celler.

tsa. Som et resultat øges SA-enhedens automatisme, og ledningsevnen forbedres. Lægemidlet har fordele i forhold til adrenerge midler på grund af det faktum, at det ikke forårsager fibrillering. Lægemidlet administreres ved intravenøst ​​drop, det varer 10-15 minutter. Indikationer for udnævnelse er bradyarytmier forbundet med en overdosis af BAB, hjerteglykosider og blokade af forskellig oprindelse. Ved brug af glukagon er udviklingen af ​​hyperglykæmi og hypokaliæmi mulig. Glukagon bør ikke kombineres med præparater, der indeholder calcium.

Klinisk farmakologi og farmakoterapi: lærebog. - 3. udg., Rev. og tilføje. /udg. V. G. Kukes, A. K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 s .: ill.

En spændende impuls dannes på cellemembranen ved at generere et aktionspotentiale. Depolarisering af en celle forårsager et fald i det negative hvilepotentiale for nabocellen, som et resultat af hvilket den når en tærskelværdi, og depolarisering opstår. Formen, orienteringen og tilstedeværelsen af ​​gap junctions mellem myokardieceller forårsager den øjeblikkelige transmission af depolarisering, som kan beskrives som en bølge af depolarisering. Efter depolarisering kan cellen ikke depolarisere igen, før der er gået en vis tid, som skal til for at cellen kan regenerere, den såkaldte refraktære periode. Celler, der er i stand til at depolarisere, kaldes excitable, og de, der ikke er i stand, kaldes refraktære.

Med sinusrytme tjener sinusknuden som kilden til excitationsbølger; mellem atriet og ventriklen transmitteres de gennem den atrioventrikulære knude. Genereringen af ​​impulser (og hjertefrekvens) reguleres af det autonome nervesystem og katekolaminer, der cirkulerer i blodet. Med takyarytmier forstyrres denne regulering, og som et resultat afbrydes hjerterytmen.

Blokade af besiddelse

Elektriske bølger vil forplante sig, så længe der er exciterbare celler i deres vej. Anatomiske obstruktioner som mitralklapsannulus, vena cava, aorta osv. indeholder ikke kardiomyocytter og forhindrer derfor bølgeudbredelse. Dette fænomen kaldes permanent blokade af ledning, da denne blokade altid er til stede.En anden vigtig kilde til fast blokade af ledning er døde celler, for eksempel på stedet for arret efter myokardieinfarkt.

Når blokeringen kun er til stede under visse omstændigheder, taler de om en funktionel blokade af ledning. Et eksempel er iskæmi, hvor myokardieceller beskadiges og mister evnen til at udføre excitation. Det er den funktionelle blok, der forhindrer den omvendte udbredelse af bølgen, da cellerne bag den udbredende excitationsbølge er midlertidigt refraktære og ikke passerer excitationen retrograd. Andre årsager til funktionelle blokeringer er cyanose, myokardieudspilning, frekvens eller retning af bølgen.

Mekanismen for udvikling af arytmi

Der er 3 uafhængige mekanismer:

• Øget automatisme.
• Re-entry (mekanisme for "gen-entry" af excitationsbølgen).
• Udløser aktivitet.

Arytmi mekanismer

Øget automatisme

Hvis en gruppe myokardieceller depolariserer hurtigere end sinusknuden, vil de fungere som en kilde til excitationsbølger, der føres gennem myokardiet. Dette fokus kan være placeret både i atrierne og i ventriklerne. Hvis det er i atriet, undertrykker det sinusknuden. Da celler normalt er lokaliseret ét sted, kaldes takykardi fokal. De steder, hvor kardiomyocytter oftest er udsat for en ændring i størrelse/form eller påvirkning af højt tryk, omfatter de områder, hvor venerne (superior kavitet, pulmonal) kommer ind i atrierne, den terminale kam, den koronar sinus, området af den atrioventrikulære knude, mitral- og trikuspidalklapringen, den ventrikulære udstrømningskanal.

Re-entry-mekanisme ("gen-entry" af excitationsbølgen)

Det tegner sig for mere end 75 % af de kliniske former for arytmier. Årsagen er den ukontrollerede udbredelse af excitationsbølgen på baggrund af et exciterbart myokardium. For udvikling af re-entry (reciprok) takykardi skal der være mindst 2 ledningsbaner omkring zonen med nedsat ledningsevne. Det bedste eksempel er VT på grund af recirkulation af pulsen omkring arret i venstre ventrikel.

1. Arvæv er et blokadested, omkring hvilket normale impulser fra sinusknuden passerer til det raske myokardium (A). Impulser passerer langsomt gennem det beskadigede myokardievæv (B). Det viser sig 2 separate måder at udføre.
2. Umiddelbart efter impulsen fra sinusknuden er en ventrikulær ekstrasystole, som passerer gennem afsnit A, men er blokeret i afsnit B, stadig refraktær efter den tidligere sinuskontraktion.
3. Imidlertid er disstapenden af ​​sektion B allerede i stand til at affyre, og pulsen går tilbage gennem sektion B, hvis konduktans allerede er blevet genoprettet i den periode, hvor pulsen nåede den proksimale ende. I sektion B falder ledningshastigheden af ​​impulsen, mens cellerne i sektion A igen er i stand til at excitere og lede impulsen.

Der dannes således en re-entry-bølge, som konstant understøttes af områder med excitation i myokardiet.

Udløser aktivitet

Kombinerer funktionerne i begge mekanismer beskrevet ovenfor. Forårsaget af spontan (automatisk) post-depolarisering, der forekommer i fase 3 (tidlig post-depolarisering) eller fase 2 (sen post-depolarisering) af aktionspotentialet. Sådanne post-depolariseringer er ofte forårsaget af ekstrasystoler og induktioner som re-entry takykardi. Når post-depolarisering når et tærskelniveau, dannes et enkelt eller gruppehandlingspotentiale. Post-depolarisering kan være forårsaget af iskæmi, lægemidler, der forlænger QT-intervallet, celleskade eller lavt kaliumindhold. Ved denne mekanisme udvikles takykardi af typen "pirouette" og rytmeforstyrrelser på grund af digoxins toksicitet.

Elektrofysiologisk forskning

Mest effektiv til diagnosticering af takykardi. Når diagnosen allerede er bekræftet eller er alvorlig mistanke, kombineres denne procedure med kateterablation som led i behandlingen af ​​arytmier. Det skal bemærkes, at i elektrofysiologiske undersøgelser måles længden af ​​hjertecyklussen (i ms) normalt, og ikke puls, for eksempel er 60 per minut lig med 1000 ms, 100 per minut er lig med 600 ms, 150 minut er lig med 400 ms.

Diagrammering (kortlægning) af hjertets elektriske aktivitet

Elektrofysiologisk undersøgelse betragtes fejlagtigt som en kompleks procedure. I bund og grund er dette registreringen af ​​hjerteimpulser, både i sinusrytme og i arytmi, eller som reaktion på hjertestimulering af forskellige zoner i hjertet. EKG'et indeholder det meste af denne information, derfor optages et 12-aflednings EKG under elektrofysiologiske undersøgelser.

Intrakardial elektrografi

Et EKG opsummerer hjerteaktiviteten som helhed. De elektriske aktivitetsdata for et bestemt område af hjertet opnås ved at placere 2 mm elektroder direkte på overfladen af ​​hjertemusklen. Intrakardiografi er mere nøjagtig og giver de bedste data ved en registreringshastighed, der er fire gange hurtigere end EKG.

Potentialforskellen kan registreres både mellem to tilstødende elektroder (bipolært elektrogram) og mellem en elektrode og uendeligt (unipolært elektrogram). Det unipolære elektrogram er mere nøjagtigt med hensyn til retning og placering af elektrisk aktivitet, men det er også mere modtageligt for interferens. Det er vigtigt at bemærke, at pacing kan udføres gennem enhver af disse elektroder.

Pacing protokoller

I en elektrofysiologisk undersøgelse udføres pacing på en forudbestemt måde kaldet programmeret pacing. Det er af tre typer:

1. Trin-for-trin pacing (inkrementel pacing): intervallet mellem stimuli indstilles
   lidt under sinusrytmen og gradvist reduceret med 10 ms, indtil der opstår blokade eller et forudbestemt lavere niveau nås (normalt 300 ms).
2. Hjertepacing ved ekstrastimuli-metoden: en kæde på 8 stimulationer med et fast interval efterfølges af en ekstra (ekstrastimulus), som gives i intervallet mellem den sidste impuls af den førende kæde og den første ekstrastimulus. Drivkædens impulser repræsenterer S1, den første ekstrastimulus er S2, den anden ekstrastimulus er S3 osv. Ekstrastimulus kan gives efter et opfattet hjerteslag (inkrementel sammentrækning).
3. Burst-pacing: pacing ved en fast cyklisk frekvens i et bestemt tidsrum.

Kateteret føres ind i det højre hjerte gennem lårbensvenerne med fluoroskopisk retningskontrol. Disse højre forreste (øverste) og venstre forreste (nederst) billeder viser standardkateterplaceringen i toppen af ​​højre atrium (nær sinusknuden, på bundtet af His, i spidsen af ​​højre ventrikel) og et kateter, der er ført igennem aksen af ​​sinus coronary, omslutter bagsiden af ​​venstre atrium langs den atrioventrikulære rille. Fra denne position optages et intrakardialt elektrogram fra venstre atrium og ventrikel. Katetre indsættes ofte gennem højre eller venstre subclavia vener.

I et intrakardialt EKG er dataene ordnet som følger: den øvre del af højre atrium, bundt af His, sinus koronar og højre ventrikel. Aflæsningerne for hvert bipolært kateter er opstillet fra proksimalt til distalt. Med sinusrytme registreres begyndelsen af ​​excitation i den øvre del af højre atrium, den passerer gennem bundtet af His og derefter langs det koronare sinus kateter fra den proksimale til den distale position. Tidlig ventrikulær excitation registreres ved spidsen af ​​højre ventrikel (hvor Purkinje-fibre er til stede).

Indikatorer for det normale sinusinterval: RA - 25-55 ms, AH - 50-105 ms, HV - 35-55 ms, QRS<120 мс, корригированный ОТ <440 мс для мужчин и <460 мс для женщин.

Anvendelse af elektrofysiologisk forskning

Sinus node funktion

Indikatorerne for sinusknudens funktion er den korrigerede restitutionstid for sinusknuden og sinusledningsevnen. Disse undersøgelser er dog ikke pålidelige, da funktionen af ​​sinusknuden er påvirket af tonen i det autonome nervesystem, lægemidler og fejl i undersøgelsen.Sinusknudedysfunktion diagnosticeres bedst ved hjælp af ambulant overvågning og træningstest. En invasiv elektrofysiologisk undersøgelse gør det meget sjældent muligt at træffe en endelig beslutning vedrørende behovet for at implantere en permanent pacemaker i en patient.

Atrioventrikulær ledning

Atrioventrikulær blokering. Blokadegraden vurderes ved hjælp af et EKG, derudover kan blokadeniveauet også etableres (direkte atrioventrikulær node, eller His-Purkinje system, eller blokering under noden). Blokadeniveauet er let etableret ved hjælp af en elektrofysiologisk undersøgelse. Med blokade af den atrioventrikulære node øges tiden for AN, med subnodal blokade - HV. AH-tiden (men ikke HV) kan reduceres med træning, administration af atropin eller isoprenalin og øges med vagale tests.

Funktionen af ​​den atrioventrikulære knude vurderes både antegrad (fra atrierne til ventriklerne) og retrograd (fra ventriklerne til atrierne), ved hjælp af trin-for-trin stimulering og ekstrastimulering. Med inkrementel stimulering af den øvre del af højre atrium observeres ledning ved punkterne af bundtet af His, spidsen af ​​højre ventrikel, før blokadens begyndelse. Det længste stimulationsinterval, hvor blokade opstår under antegrad undersøgelse, kaldes Wenckebach-perioden (Wenckebach-punktet). Den normale værdi er mindre end 500 ms, men den kan stige med alderen eller under påvirkning af tonen i det autonome nervesystem. Wenckebach-perioden måles også i et retrograd studie, men i dette tilfælde kan fraværet af ventrikulær-atriel ledning være en normal variant. Ekstrastimulering påføres i punktet af øverste højre atrium Ved at reducere intervallet mellem S1 og S2 vurderes atrioventrikulær ledning. Det længste interval, hvor blokade observeres, kaldes den nodal atrioventrikulære effektive refraktære periode. Indikatoren måles med intervaller af den førende kæde på 600 og 400 ms. I nærvær af ventrikulær-atriel ledning måles den retrograde indikator for den effektive refraktære periode for den atrioventrikulære knude.

Dæmpning af ledning: er nøglen til AV-knudens fysiologiske egenskaber. Med et fald i intervallet mellem impulserne, der passerer gennem den atrioventrikulære knude, falder ledningshastigheden gennem den. På atrioventrikulær ledning kommer dette til udtryk, når intervallet for atriel stimulering falder ved at forlænge AN-intervallet (AV-tid). Dette fænomen kan observeres under inkrementel og ekstrastimulering. Hvis du plotter afhængigheden af ​​AH-intervallet af S1S2 (= A1A2) under ekstrastimulering, kan du få en antegrad ledningskurve.

Den dobbelte fysiologi af den atrioventrikulære knude: Hos mange patienter (men ikke alle) er det muligt at bestemme to elektriske forbindelser mellem myokardiet, atriumet, der tæt omgiver den atrioventrikulære knude, og selve den atrioventrikulære knude, som har forskellige ledningsegenskaber. Den langsomme vej har i modsætning til den hurtige vej en lavere ledningshastighed og en kortere effektiv refraktærperiode. Dette afsløres, når den antegrade ledningskurve konstrueres. Med en længere tid A1A2 udføres ledningen af ​​impulsen hovedsageligt langs den hurtige vej, men når punktet for den effektive refraktære periode nås i den, vil ledningen gå langs den langsomme vej, og en pludselig forlængelse af tidspunktet for AN vil forekomme. Dette fænomen kaldes AH-intervaldiskontinuitet og er karakteriseret ved en forlængelse af AH-perioden med > 50 ms efter at have reduceret A1A2-intervallet med 10 ms. Tilstedeværelsen af ​​dobbelte veje i den atrioventrikulære knude er en disponerende faktor for udviklingen af ​​AVNRT.

Bestemmelse af unormale atrioventrikulære veje

Normalt er der kun én forbindelse mellem atriet og ventriklen. Atriel aktivering (via ventrikulær pacing) eller ventrikulær (via atriel pacing eller sinusrytme) skal begynde i den atrioventrikulære node. Yderligere ledende baner skal lede impulsen uden dæmpning. Deres tilstedeværelse kan detekteres ved unormale metoder til aktivering, såvel som ved hjælp af inkrementel eller ekstrastimulering.

Atriel stimulering. Efterhånden som impulsen af ​​den atrioventrikulære knude falder, sker der i højere grad ventrikulær aktivering ved hjælp af accessoriske veje. Følgelig vil vedvarende atrioventrikulær ledning og en stigning i varigheden af ​​ORS-komplekset blive observeret. Det er vigtigt at bemærke, at hvis den effektive refraktære periode for accessoriske aktiveringsveje er kortere end den effektive refraktære periode for den atrioventrikulære knude, så vil QRS-komplekset indsnævres kraftigt, og tiden for atrioventrikulær ledning vil pludselig forlænges, når de accessoriske veje blokeres .

Ventrikulær stimulation. Den normale rækkefølge af atriel aktivering er som følger: bundtet af His, sinus koronar (proksimalt til distalt) og til sidst det øverste højre atrium - denne aktiveringsvej kaldes koncentrisk. Hvis atriel aktivering sker langs yderligere veje, observeres en excentrisk type aktivering Stedet for tidlig atriel aktivering vil være lokaliseret i yderligere veje, mens vedvarende ventrikulær-atriel ledning også vil blive observeret.

Arytmi induktion

Tilstedeværelsen af ​​yderligere veje, den dobbelte fysiologi af den atrioventrikulære knude eller et ar i ventrikelvæggen er en disponerende faktor for udvikling af takykardi, men det betyder ikke, at det nødvendigvis vil forekomme Diagnosen kan bekræftes ved induktion af takykardi .

Ud over de beskrevne metoder til pacing anvendes stimulering ved bursts, ekstrastimulering ved multiple ekstrastimuli og yderligere stimuli. Hvis det er umuligt at inducere takykardi, gentages alle disse teknikker på baggrund af introduktionen af ​​isoprenalin (1-4 μg / min) eller dets bolusinfusion (1-2 μg). Denne metode er især god til at detektere takykardi, der udvikles ved mekanismen med øget automatisme. Aktive induktionsprotokoller øger sandsynligheden for uønskede arytmier. Såsom AF eller VF.

Når der opstår en induceret takykardi, er det nødvendigt at sammenligne patientens EKG med hans 12-aflednings EKG optaget tidligere på tidspunktet for symptomdebut.

Programmerbar ventrikulær pacing

Elektrofysiologiske undersøgelser rettet mod VT-induktion (VT-stimuleringsundersøgelse) er tidligere blevet brugt til at stratificere risikoen for pludselig hjertedød, vurdere effektiviteten af ​​antiarytmiske lægemidler til at undertrykke VT og behovet for implantation af cardioverter-defibrillator. I øjeblikket er der tegn på en lille prognostisk rolle af denne undersøgelse, derfor skal beslutningen vedrørende implantation af en cardioverter-defibrillator tages under hensyntagen til andre risikofaktorer, især funktionen af ​​venstre ventrikel. Elektrofysiologisk testning kan være nyttig, før du installerer en kunstig pacemaker af andre årsager:

• For at hjælpe dig med at programmere din enhed.

1. Tolereres VT godt hæmodynamisk af patienten?
2. Bliver den let afbrudt af overdrive pacing?
3. Er der ventrikulær atriel ledning? Under ventrikulær pacing eller VT?

• At vurdere gennemførligheden af ​​VT-ablation (f.eks. bundt-grenablation).
• For at finde ud af tilstedeværelsen af ​​andre rytmeforstyrrelser, herunder let forårsagede arytmier.

Programmerbar ventrikulær pacing udføres ved hjælp af en protokol udviklet af Wellens, eller en modifikation af den.

Kliniske indikationer

• Bekræftet symptomatisk takykardi (som første fase af diagnose og ablation).
• Stratificering af risikoen for pludselig hjertedød.
• Formodet, men ubekræftet takykardi med kliniske symptomer (kun til diagnostiske formål).
• Wolff-Parkinson-White syndrom.
• Besvimelse af ukendt oprindelse (formentlig forbundet med arytmi).
• Mistanke (i sjældne tilfælde) om intraatriel blokering eller blokade af den atrioventrikulære knude (ikke dokumenteret).

Programmerbar ventrikulær pacingprotokol

• Fra spidsen af ​​højre ventrikel ved ekstrastimulering reduceres intervallet mellem pulserne, indtil refraktærperioden er nået:

1. 1 ekstrastimulus under sinusrytme;
2. 2 ekstrastimuli under sinusrytme;
3. 1 ekstrastimulus efter 8 stimulerede kontraktioner ved 600 ms;
4. 1 ekstrastimulus efter 8 stimulerede kontraktioner ved 400 ms;
5. 2 ekstrastimuli efter 8 stimulerede kontraktioner ved 400 ms;
6. 3 ekstrastimuli under sinusrytme 0 ms;
7. 2 ekstrastimuli efter 8 stimulerede kontraktioner ved 600 ms;
8. 3 ekstrastimuli efter 8 stimulerede sammentrækninger ved 400 ms.

• Hvis ventrikulær arytmi ikke kan induceres, skal trin fra den højre ventrikulære udstrømningskanal gentages. Aktiviteten af ​​pacingprotokollen øges således gradvist, samtidig med at procedurens specificitet falder. Det mest værdifulde diagnostiske resultat er induktion af langvarig monomorf VT af en eller to ekstrastimuli, hvilket indikerer en potentiel risiko for ventrikulær arytmi. Kortvarig VT, polymorf VT og VF er ikke-specifikke fund.

Nye teknologier

Elektrofysiologiske procedurer bliver mere komplekse (for eksempel for AF eller CHD) og ledsages af en stigende dosis af stråling til patienten. Begge disse problemer blev løst ved hjælp af et ikke-fluoroskopisk 3D-kortlægningssystem Et computergenereret billede af hjertehulen af ​​interesse dannes, hvorpå den elektriske aktivitet og placeringen af ​​det elektrofysiologiske kateter er overlejret (fig. 10-4). . I nogle tilfælde er det muligt at foretage elektrofysiologisk undersøgelse og ablation uden brug af røntgen. Desuden kan 3D CT- eller MR-billeder af patienten importeres og bruges som et guidebillede.

Genindtrængen af ​​excitationsbølgen (mekanisme genindtræden ) - dette udtryk betegner et fænomen, hvor en elektrisk impuls, der foretager en bevægelse i en lukket cirkel (løkke, ring), vender tilbage til dets oprindelsessted (cirkusbevægelse).

Skelne genindtastning af makro(makrorientering) og mikro re-entry(mikrorientering). Med denne opdeling tages der højde for dimensionerne af cirklen (løkken), hvori pulsen er genindført.

At danne genindtastning af makro visse betingelser er påkrævet:

1.eksistensen af ​​2 kanaler adskilt fra hinanden funktionelt eller anatomisk (ensidig blokade af en af ​​dem);

2.tilstedeværelsen af ​​en potentielt lukket løkke af impulsbevægelse... Den cirkulære bevægelse af impulser forekommer hovedsageligt på stederne for forgrening af fibrene i det ledende system, tilstedeværelsen af ​​anastomoser mellem dem, kontaktzonerne af Purkinje-fibrenes ender med muskelceller.

3.deceleration af pulsudbredelseshastigheden, således at excitationsbølgen på intet tidspunkt i sløjfen møder den ildfaste zone.

Den indkommende excitationsbølge bevæger sig langsomt langs gren 1, men falder ikke ind i gren 2 (fig. 3), hvor der er en del af ensidig blokade.

En langsomt bevægende impuls forårsager depolarisering af hele muskelsegmentet med dannelsen af ​​et aktionspotentiale. Så trænger den retrograd ind i gren 2, spændende det hele.

I dette øjeblik forsvinder gren 1's ildfasthed, hvori impulsen kommer ind igen. En gentagen cirkel begynder med for tidlig excitation af muskelsegmentet.

Hvis en sådan proces er begrænset til én genindtræden , så optages en ekstrasystol på EKG'et.

Hvis den cirkulære bevægelse af impulsen eksisterer i lang tid, opstår en række for tidlige EKG-komplekser (dvs. et angreb af takykardi).

Ved elektrisk pacing af hjerteafsnittet, hvor re-entry loopen eksisterer, overføres hele myokardiet samtidigt til en tilstand af absolut refraktæritet, og cirkulationen af ​​impulsen stopper. Dette kommer tydeligst til udtryk under hjertedefibrillering.

Beskrevet mekanisme genindtastning af makro menes at ligge til grund for atrieflimren.

Ris. 3. Mekanismediagram genindtræden. Myokardiets sted - venstre ventrikels bagvæg: 1 - orthograd udbredelse af impulsen; 2 - ensidig blokade af ledning; 3 - zone med beskadiget myokardium med forsinket retrograd udbredelse af excitation

Med en anden form for genindtræden - mikro re-entry - bevægelsen af ​​impulsen sker langs en lille lukket ring, der ikke er forbundet med nogen anatomisk forhindring. Tilsyneladende er mange komplekse takyarytmier, især fibrillationer, forbundet med en mekanisme mikro re-entry.

Således essensen af ​​mekanismen genindtræden består i, at excitationsimpulsen kommer ind i området af myokardiet eller det ledende system igen. Der skabes cirkulation af excitationsbølgen.

Unormal adfærd... Unormal overledning opstår, når excitation til ventriklerne kommer på to måder: 1. gennem AV-knuden og 2. langs Kents bundt (en unormal yderligere vej for impulsen mellem atrierne og ventriklerne). Excitation spredes hurtigere langs Kents bundt og når ventriklerne før impulsen passerer gennem AV-knuden. I dette tilfælde er der et gensidigt overlap af de ledede impulser, og i halvdelen af ​​tilfældene opstår ventrikulær takyarytmi ( Med Wolff-Parkinson-White indrom ) .

Arytmier som følge af en krænkelse af automatisme

Typer af arytmier. Afhængigt af stedet (topografi) for genereringen af ​​en unormal excitationspuls skelnes der mellem nomotopiske og heterotopiske arytmier.

Nomotopiske arytmier... Opstår i CA-knuden. Disse omfatter sinustakykardi, sinusbradykardi og sinusarytmi.

Heterotopiske arytmier... De opstår uden for CA-knuden og er forårsaget af et fald i automatikken af ​​de overliggende centre for rytmogenese. Manifestationer: nodale (atrioventrikulære), idioventrikulære (ventrikulære) rytmer osv. (migrering af den supraventrikulære pacemaker; atrioventrikulær dissociation).

Nomotopiske arytmier.

Sinus takykardi- en stigning i hvilefrekvensen af ​​generering af excitationsimpulser i CA-knuden på mere end 90 pr. minut med lige store intervaller mellem dem (fig. 4).

Elektrofysiologisk mekanisme: acceleration af spontan diastolisk depolarisering af CA-knudecellemembraner.

1. Aktivering af virkningen på hjertet af det sympathoadrenale system: stress, fysisk aktivitet, akut arteriel hypotension, hjertesvigt, hypertermi, feber.

2. Reduktion af virkningen på hjertet af det parasympatiske nervesystem: skade på parasympatiske nerveformationer eller myokardiekolinerge receptorer.

3. Direkte virkning af skadelige faktorer af forskellig art på cellerne i CA-knuden (myocarditis, pericarditis, etc.).

Ris. 4. Sinustakykardi. Normale P-bølger og QRS-komplekser; Pulsen er mere end 100 slag/min.

Betydningen af ​​sinustakykardi. På den ene side er det en kompensatorisk-adaptiv reaktion, der har til formål at opretholde IOC, der er tilstrækkelig til kroppens behov under forhold med stress, akut blodtab, hypoxi osv.

På den anden side bidrager takykardi til en stigning i myokardiets iltbehov og et fald i varigheden af ​​hjertediastolen (langvarig svær sinustakykardi kan føre til insufficiens af kranspulsårerne og iskæmisk myokardieskade).

Sinus bradykardi- et fald i frekvensen af ​​generering af excitationsimpulser af CA-knuden i hvile under 60 pr. minut med lige store intervaller mellem dem (fig. 5).

Elektrofysiologisk mekanisme: sænkning af spontan diastolisk depolarisering af CA-knudecellemembraner.

• Aktivering af virkningerne af det parasympatiske nervesystem på hjertet. Under fysiologiske forhold observeres dette hos trænede atleter. Det kan observeres med mave- og duodenalsår, tarm- og nyrekolik; på grund af øget intrakranielt tryk med meningitis, encephalitis. Styrkelse af vagale påvirkninger kan forekomme refleksivt ved anstrengelse (Valsalva-test); tryk på øjeæblerne (Ashners refleks), såvel som i området for halspulsårens bifurkation (Herings refleks) og i solar plexus-området.
• Reduktion af sympatisk-binyreeffekter på hjertet. Sinusbradykardi kan udvikle sig med et fald i hjertets adrenoreaktive egenskaber (for eksempel virkningen af ​​β-blokkere), forstyrrelse af højere nervøs aktivitet (neurose), skade på hjernestrukturer (for eksempel hypothalamus), veje, intrakardial aktivitet ganglier og enderne af sympatiske nervefibre i myokardiet.
• Direkte virkning af skadelige faktorer på cellerne i CA-knuden (mekanisk skade, iskæmi i CA-knudezonen, forgiftning).

Hæmodynamiske forstyrrelser ved svær sinusbradykardi er forårsaget af et fald i hjertevolumen.

Ris. 5. Sinus bradykardi. Normale P-bølger og QRS-komplekser; nedsat puls< 60 уд/мин.

Sinusarytmi- brud på hjerterytmen, karakteriseret ved ujævne intervaller mellem individuelle excitationsimpulser, der udgår fra CA-knuden (fig. 6).

Elektrofysiologisk mekanisme: udsving i hastigheden (stigning/fald) af langsom spontan diastolisk depolarisering af pacemakerceller.

Årsager: udsving eller krænkelse af forholdet mellem sympathoadrenale og parasympatiske virkninger på hjertet.

Sinusarytmi forbundet med vejrtrækningsfaserne kaldes respiratorisk arytmi, observeret hos nyfødte, hos raske unge.

Ris. 6. Sinusarytmi. Normale P-bølger og QRS-komplekser.

Syndrom af svaghed i CA-knuden(bradykardi – takykardisyndrom) - CA-knudens manglende evne til at give en hjerterytme, der er tilstrækkelig til niveauet af kroppens vitale aktivitet.

Elektrofysiologiske mekanismer: krænkelse af automatikken i SA-knuden, især faserne af repolarisering og spontan diastolisk depolarisering, fremkomsten af ​​heterotopiske (ektopiske) foci af rytmisk aktivitet på denne baggrund.

Årsager: ubalance af sympatisk-binyre- og parasympatiske påvirkninger på hjertet med en overvægt af sidstnævnte (for eksempel ved neurotiske tilstande), samt død eller dystrofi af CA-knudeceller (for eksempel med hjerteanfald, betændelse).

Det viser sig som periodisk eller konstant sinustakykardi, vekslende med sinustakykardi, atrieflimmer eller -flimmer, langsom genoprettelse af sinusrytmen efter ophør af sinustakykardi, episoder med standsning af CA-knuden (fig. 7).

Ris. 7. Syndrom af svaghed i CA-knuden. Episoden med at stoppe CA-noden.

Sinus bradykardi er ledsaget af et fald i hjertevolumen, et fald i blodtryk og tab af bevidsthed på grund af cerebral iskæmi ved en hjertefrekvens på mindre end 35 slag i minuttet. Ophør af generering af impulser af SA-knuden (syndrom af at stoppe SA-knuden) i mere end 10-20 sekunder forårsager bevidsthedstab. Et signifikant fald i hjertevolumen ved svær bradykardi kan føre til et fald i perfusionstrykket i kranspulsårerne og udvikling af koronar insufficiens.

Heterotopiske arytmier. Ektopiske arytmier (heterotopiske rytmer) opstår uden for CA-knuden på grund af overvægten af ​​automatisme af de underliggende centre for rytmogenese. Fald i aktivitet eller ophør af aktivitet af CA-noden som følge af dens funktionelle eller organiske skader skaber betingelser for aktivering af automatiske centre af anden og tredje orden. Det ektopiske (i forhold til SA-knuden) fokus med sin mere sjældne rytme overtager funktionen som en pacemaker. I denne henseende kaldes rytmeforstyrrelser af denne type heterotopisk eller udskiftning (sinusrytme) arytmier.

Heterotopiske arytmier: langsom atriel rytme, junctional rytme (AV-rytme), idioventrikulær rytme.

Knop rytme - dette er en lidelse, hvor pacemakerens rolle overtages af den atrioventrikulære knude (fig. 8). Med denne patologi falder hjertefrekvensen til 40-60 slag / min. Årsagerne til en sådan krænkelse af automatisme er oftest forgiftning, hvilket fører til svaghed i sinusknuden eller blokering af den intra-atrielle impulsledning. Graden af ​​bradykardi, der opstår, afhænger af, hvilken del af AV-knuden (øverste, midterste eller nedre) der bliver en pulsgenerator: Jo lavere pulserne genereres, jo mindre hyppige er deres frekvens. Den generelle hæmodynamik er også nedsat, hvortil en sjælden atrioventrikulær rytme kan være utilstrækkelig.

Ris. 8. Atrioventrikulær rytme. P-bølgeinversion, puls 40-60 slag/min.

Idioventrikulær rytme(ventrikulær, fig. 9) - dette er en krænkelse, hvor pacemakerens rolle tages af benene på bundtet af His- eller Purkinje-fibre. Rytmen skæres ned til 10-30 bpm. En sådan krænkelse af automatisme udvikler sig, når sinus og atrioventrikulære knuder er beskadiget og fører til en krænkelse af central hæmodynamik, hvilket kan resultere i patientens død.

Ris. 9. Idioventrikulær rytme. Fravær af P-bølge, PQ-interval; Puls 10-30 slag/min.

FSBEI HE Samara State Medical
Universitetet i Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation
Hjerte- og karkirurgisk afdeling IPO
TAKYKARDI PÅ MEKANISMEGENTRÆNG
Højttaler:
elev VI
kursus, medicinsk fakultet,
gruppe L604, Abramova Z.V.

Re-entry mekanisme
- genindtræden
spænding
myokardiested
det samme
impuls,
forpligtende
cirkulær
bevægelse.

TYPER FOR GENINDTRÆDSMEKANISME (1)

1. Makroudlejning
(bestilt)
En sløjfe
makro-reentry
dannet i myokardiet
rundt om
anatomisk
plots ikke fører
elektriske impulser
(mund
fartøjer,
fibrøst væv), eller
på
lager
ekstra
dirigerer
måder.
Sløjfens størrelse er
mere end 1 cm, er makrorientry-rotoren normalt en og
Det har
permanent
lokalisering.

BEVÆGELSESTYPER FOR GENINDTAG (2)

2. Mikroudlejning
(tilfældig)
Dannet i
myokardium omkring
grund
elektrisk
inhomogenitet, dvs.
ikke relateret til
anatomisk
hjertets strukturer.
Størrelse på en løkke
1 mm.

DE VIGTIGSTE TAKYKARDI MED MAKRO-GENINDGANGSMEKANISMEN ER:

TILBAGE TIL MAIN
TAKYKARDI MED
MAKRO TILBAGEINDGANGSMEKANISME
FORHOLDE SIG:
1.
WPW - Syndrom
2. Atrieflimren
3. AVURT
4. Paroxysmal
takykardi

ÅRSAGER TIL TACHYKARDI MED MAKRO-GENINDGANGSMEKANISMEN

koronar hjertesygdom
åndedrætsbesvær
arteriel hypertension
hjerteskade
kronisk hjertesygdom
fiasko
amyloidose i hjertet
hæmokromatose
hjertetumorer
hjertefejl
perikarditis
hypertrofisk
kardiomyopati
udvidet
kardiomyopati
pulmonal tromboemboli
arterier
thyrotoksikose
giftig myokardiodist
rophy
ventilprolaps med
opstød
mitral forkalkning
ringe
idiopatisk dilatation
højre atrium
for tidligt syndrom
ventrikulær excitation
komplikationer
hjertekirurgi
operationer

WOLF-PARKINSON-WHITE SYNDROM (WPW)

WOLFAPARKINSON-WHITE SYNDROM (WPW)
Syndrom med præ-excitation af hjertets ventrikler ved
tilbehør atrioventrikulær forbindelse
(VPZhS) og supraventrikulær takyarytmi

WPW syndrom klinik

Anfald
hurtig rytmisk el
sjældnere uregelmæssig hjerterytme
- følelse af "fladder" af hjertet ind
bryster med en meget høj frekvens,
ledsaget af:
svaghed, svimmelhed;
bevidsthedstab og kvælningsanfald
(ved ekstrem høj puls
kan være sjælden).
Angreb
kan stoppe hvornår
tager en dyb indånding og holder vejret.

EKG TEGN PÅ WPW SYNDROM

EKG TEGN WPW SYNDROM
Forkortelse af P-Q-intervallet
I begyndelsen af ​​QRS-komplekset, en yderligere deltabølge
spænding
Øget varighed og let deformation
kompleks QRS
Uoverensstemmende med QRS-kompleksets forskydning af S-T-segmentet og
vending af T-bølgens polaritet (intermitterende tegn)

Behandling af WPW syndrom

Valgmetode - kateterablation af DPP
Hvis kateterablation ikke er mulig
foretrukne lægemidler til forebyggelse af paroxysmer
takykardier med præexcitationssyndromer er
klasse I antiarytmika, primært IC
klasse: etacizin og propafenon. Aftale
Klasse I lægemidler er kontraindiceret hos patienter med
tegn på strukturel skade på hjertet, hjerte
svigt, med et fald i venstre ejektionsfraktion
ventrikel op til 40 % eller mindre, samt med hypertrofi
myokardium (vægtykkelse af venstre ventrikel 1,5 cm og
mere)
I nærvær af strukturel skade på hjertet
Klasse III lægemidler (sotalol og amiodaron)

ATRIESKYLLING

Atrieflatter (AT) refererer til atrielle takykardier forårsaget af cirkulationen af ​​excitationsbølgen langs
topografisk bred kontur (den såkaldte "makro-reentry"), som
normalt omkring store anatomiske strukturer i højre el
venstre atrium.
Klinik
Hjertebanken
Dyspnø
Svimmelhed
Hyppig, korrekt puls (med en konstant hastighed
holder)

EKG TEGN PÅ ATRIEFLUTD

Hyppig op til 200-400 pr. minut, regelmæssig,
savtand ligner hinanden
atrielle F-bølger i afledninger II, III, aVF,
V1-2;

komplekser, som hver foregås af
et vist antal atrielle bølger F
Regelmæssig ventrikulær rytme med
lige store R-R intervaller (kan
midlertidigt miste regelmæssighed ved ændring
atrioventrikulær ledning - med
atypisk uregelmæssig form)

Atrieflimren behandling

For at stoppe angrebene fra TP, brug
intravenøs administration af procainamid,
propafenon, sotalol og amiodaron,

atria.
I nærvær af en hæmodynamisk lidelse er den valgte metode en nødelektrisk
kardioversion.
Ved behandling af patienter med gentagne paroxysmer af typisk TP og med
vedvarende typisk AT valgmetode kateterablation af cavotricuspid
landtange.

ATRIOVENTRIKULÆR RECIPROK NODULAR TAKYKARDI (AVURT)

AVURT er en stabil cirkulation af impulser (re-entry) i AV-knuden og den tilstødende septalregion i det atrielle myokardium.
Klassifikation
1) en typisk mulighed er "langsom-hurtig" eller "langsom-hurtig":
impulsen bevæger sig langs AV-knuden anterograd (fra atrium til
ventrikler) langs den "langsomme" vej og fra ventriklerne til
atria (retrograd) langs den "hurtige" vej;
2) atypisk variant - "hurtigt-langsomt" eller "hurtigt-langsomt":
impulsen bevæger sig langs AV-knuden anterograd langs den "hurtige"
sti, og retrograd langs den "langsomme" sti;
3) atypisk variant - "langsomt-langsomt" eller "langsomt": impulsen bevæger sig langs AV-knuden anterograd og
retrograd ad to "langsomme" stier.

EKG - TEGN PÅ AVURT

Takykardi med ventrikulær frekvens
skærer fra 140 til 250 i minuttet
Retrograd P-bølge af 40 varighed
ms overlejret på QRS-komplekset eller
opstår umiddelbart efter det (mindre end 70 ms), hvilket
fører ofte til udseendet af pseudo-r 'in
bly V1

AVURT behandling

For at stoppe et angreb af AVURT
bruge "vagale" prøver, når de
ineffektivitet anvendes intravenøst
adenosin (ATP) eller isoptin,
transesophageal elektrisk stimulation
atria.
Ved udvælgelsesmetode, når vedr
tilbagevendende AVNRT er
kateterablation af den "langsomme" vej i AV-knuden
Hvis det er umuligt at føre et kateter
valg af ablationsmiddel er
verapamil

PAROKSISMAL TAKYKARDI

Angreb
hurtig hjerterytme med
Puls fra 130 til 200 og mere i minuttet,
starter pludseligt og lige så pludseligt
slutter. Varighed af et angreb fra
flere sekunder til flere timer og
dage.
Tildel:
- Ventrikulær paroxysmal
takykardi
-Paroxysmal takykardi fra A-V-knuden
- Atriel paroxysmal
takykardi

KLINIK FOR PAROXISMAL TACHYCARDIA

-svimmelhed
hjerteslag
- en følelse af forsnævring af hjertet
-støj i hovedet
-phasia, hemiparese
-svedende
-kvalme
-flatulens

EKG - TEGN PÅ VENTRIKULÆR PAROKSISMAL TACHYKARDI

Aktivitet uafhængig af QRS-komplekser
atria i form af P-bølger
"Dræning" komplekser (forekommer ofte) med
udseendet af QRS-komplekser andet end
tidligere, på grund af pålæggelse af supraventrikulært
og ventrikulære komplekser
Tilstedeværelsen før og efter et ventrikulært angreb
ekstrasystoler

EKG TEGN PÅ NODULAR PAROKSISMAL TACHYKARDI

I afledninger II, III og aVF negative P-bølger ",
placeret bag QRS-komplekserne "eller
fusionere med dem og ikke registreres på EKG
Normale uændrede ventrikulære komplekser
QRS

EKG TEGN PÅ ATRIEL PAROKSISMAL TACHYKARDI

Tilstedeværelse foran hver ventrikulær
kompleks QRS "reduceret,
deformeret, tofaset el
negativ P-bølge".
Normal uændret ventrikulær
QRS komplekser

Behandling af paroxysmal takykardi

Nød I/O antiarytmika,
effektiv i alle former for paroxysmer.
Med langvarige paroxysmer af takykardi, ikke
lægemiddelkontrolleret
udføre elektropulsterapi.
Langvarig anti-tilbagefaldsbehandling
paroxysmal takykardi udføres
antiarytmiske lægemidler
disopyramid, etmosin, etacizin,
amiodaron (cordarone), verapamil osv.),
samt hjerteglykosider (digoxin,
celanid).
Installation af pacemaker, RFA kl
alvorligt forløb

Interventionel forskning og behandlingsmetoder i arytmologi

Intrakardial elektrofysiologisk
undersøgelse.
Radiofrekvenskateterablation.
Ikke-fluoroskopisk 3D
kortlægning af hjertet.

Standardplacering af EFI-katetre

Standard arrangement af EFI katetre
høj PP
bundt af Hans
højre ventrikel
sinus koronar

RFA

RFA metode

Brugt elektrisk umoduleret
sinusformet strøm 300-750 kHz.
Overvågning af temperatur, impedans,
elektrogrammer fra spidsen af ​​ablationselektroden.
Skader genereret er kontrollerbare, forårsager
begrænset skade ved spidsens kontaktpunkt
en elektrode med et myokardium 3-4 mm omkring.
Proceduren er smertefri, størrelsen af ​​skaden er ikke
stige over tid.
Skadens størrelse er proportional med størrelsen
kateter, effekt og varighed af det leverede
energi.